19.11.2008

Кроме основного липидснижающего эффекта, статины предположительно обладают так называемым плеотропным действием. В частности, в небольших работах показаны противовоспалительный, антигипертрофический, антифибротический и антиоксидантный эффекты, улучшение функции эндотелия, ингибиция нейрогуморальной активности и предотвращение нарушений ритма сердца. Поскольку большинство этих факторов играют важную роль в патогенезе хронической сердечной недостаточности (ХСН), было высказано предположение об эффективности статинов в терапии больных с ХСН. Однако проведенные исследования, посвященные данному вопросу, были либо обсервационными, либо небольшими проспективными нерандомизированными, либо вторичными анализами рандомизированных испытаний.
Итальянские ученые провели крупное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico – Heart Failure), в котором проверялась гипотеза об эффективности и безопасности розувастатина при симптомной ХСН, независимо от ее причины и величины фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ).
Методы и ход исследования.
GISSI-HF было выполнено в 326 кардиологических и 31 терапевтическом центрах Италии. Включались взрослые больные ХСН различной этиологии с симптомами II–IV функциональных классов по NYHA и известной ФВ ЛЖ, измеренной в течение предшествующих 3 месяцев. В случае если ФВ ЛЖ была > 40%, требовалась, по крайней мере, одна госпитализация в связи с ХСН за последний год. Основные критерии исключения: любое экстракардиальное заболевание с вероятным неблагоприятным долгосрочным прогнозом (например, рак), острый коронарный синдром или реваскуляризация миокарда в течение предшествующего месяца, запланированная операция на сердце в течение 3 месяцев после рандомизации, тяжелое заболевание печени, концентрация креатинина > 221 мкмоль/л, уровень трансаминаз более 1,5 раз выше нормы, уровень креатинфосфокиназы выше нормы, беременность или лактация, гиперчувствительность к статинам.
Включение участников проводилось с августа 2002 г. по февраль 2005 г. Пациенты рандомизировались в группы розувастатина (10 мг в сутки) или плацебо. Всем пациентам рекомендовалась современная терапия ХСН. Контрольные визиты осуществлялись через 1, 3, 6 и 12 месяцев и далее – каждые полгода.
Первичными конечными точками испытания были: 1) общая смертность; 2) общая смертность и первая госпитализация по сердечно-сосудистой причине. Вторичные конечные точки включали сердечно-сосудистую смертность; сердечно-сосудистую смертность и госпитализацию по любой причине; внезапную сердечную смерть (ВСС); госпитализацию по любой причине, по сердечно-сосудистой причине, по причине ХСН; ИМ; инсульт. Статистический анализ выполнен по принципу намеченного лечения.
Результаты.
Всего было рандомизировано 4574 пациента: 2285 – в группу розувастатина и 2289 – в группу плацебо. Средний возраст популяции составил 68±11 лет (старше 70 лет – 44% участников), женщины – 23%; средняя ФВ ЛЖ – 33%; ФВ ЛЖ >40% – 10%. Ишемическая причина ХСН отмечена у 40% участников, дилатационная кардиомиопатия – у 35% больных и артериальная гипертензия как причина ХСН – у 18% пациентов. В начале исследования 94% больных получали блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – 78%; антагонисты ангиотензина II – 18%), 62% – β-блокаторы, 40% – спиронолактон, 90% – диуретики, 40% – дигиталис, 45% – аспирин, 32% – нитраты, 19% – амиодарон. Медиана наблюдения составила 3,9 года (межквартильный интервал – 3,0–4,4 года).
В группе розувастатина умерло 657 (28,8%) пациентов против 644 (28,1%) в группе плацебо (корригированное отношение рисков [ОР] – 1,00; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,898–1,122; р=0,943). Вторая первичная конечная точка зафиксирована у 1305 (57%) пациентов группы розувастатина и у 1283 (56%) больных группы плацебо (ОР – 1,01; 95% ДИ 0,908–1,112; р=0,903). При анализе по протоколу, т.е. среди участников, принимавших препараты изучения не менее 80% времени испытания, эффективность розувастатина в снижении общей смертности также не превосходила плацебо (29% против 27%; ОР – 1,12; 95% ДИ 0,97–1,29; р=0,16).
Применение розувастатина не изменило частоту ни одной из вторичных конечных точек. Не отмечено значимых межгрупповых различий и при анализе различных причин смерти (сердечно-сосудистых и не сердечно-сосудистых). В подгруппе больных с ишемической этиологией ХСН пользы розувастатина также не выявлено.
Прием розувастатина сопровождался значительным снижением уровня липопротеидов низкой плотности (с исходного 3,16 ммоль/л до 2,15 ммоль/л через 1 год и до 2,31 ммоль/л через 3 года, или -27%). При этом холестерин липопротеидов высокой плотности не изменился. Анализ, проведенный среди пациентов, разделенных на 3 подгруппы в зависимости от уровня снижения холестерина липопротеидов низкой плотности, не подтвердил гипотезу об увеличении риска смерти при выраженном снижении холестерина.
Переносимость розувастатина была сопоставимой с переносимостью плацебо. К концу наблюдения статин не получали 35%, а плацебо – 36% участников (р=0,22). Наиболее частыми побочными явлениями в обеих группах были желудочно-кишечные расстройства (1% и 2% соответственно в группе розувастатина и плацебо). Повышение уровня трансаминаз отмечено у 26 больных, принимавших статин, против 12 пациентов в контроле. Не зафиксировано ни одного случая рабдомиолиза.
Выводы.
В испытании GISSI-HF применение розувастатина в дозе 10 мг в сутки не изменило частоты клинических событий у больных ХСН различной этиологии, однако было безопасным.
Исследователи замечают, что результаты данного испытания могут повлиять на принятие важных клинических решений. Во-первых, не следует назначать розувастатин (и, по-видимому, любой другой статин) больным ХСН неишемической этиологии. Во-вторых, можно отменять статин при развитии ХСН ишемической природы, если врач убежден в бесполезности такой терапии или чтобы избежать полипрагмазии и риска развития плохой приверженности к приему других препаратов с доказанной эффективностью. Однако данный тезис, предполагают ученые, вызовет широкую дискуссию в медицинской среде, поскольку испытание GISSI-HF не включало всех категорий больных, например пациентов с ХСН или дисфункцией ЛЖ после острого коронарного синдрома. В-третьих, можно продолжать терапию статином в тех случаях, когда лечащий врач рассчитывает на ее эффективность, поскольку безопасность такого вмешательства при ХСН установлена.
Источник.

наверх

Новости

Последние новости

04.01.2009 | Статины для первичной профилактики

03.01.2009 | ОИМ и кровотечение: когда назначать антиагреганты?

02.01.2009 | 10 медицинских открытий 2008 года

31.12.2008 | Врачей освободят от уголовной ответственности?

30.12.2008 | Терапия статинами при АГ

28.12.2008 | В России наблюдается острая нехватка врачей

26.12.2008 | Лептин плазмы является предиктором

20.12.2008 | Жесткий контроль уровня глюкозы у пациентов с СД не приводит к достоверному снижению частоты сердечно-сосудистых исходов и смертности.

17.12.2008 | EuroSCORE как предиктор риска госпитальной летальности