31.07.2008

больных с острым кардиогенным отеком легких (КОЛ), состояние которых не улучшается в ответ на первоначальную консервативную терапию, часто проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с интубацией трахеи. Однако традиционная ИВЛ сопряжена с рядом потенциальных осложнений. В качестве альтернативы предложены методы неинвазивной (без интубации трахеи) дыхательной поддержки, которые в ряде испытаний продемонстрировали свою эффективность в виде снижения необходимости в инвазивной вентиляции, уменьшения работы, связанной с дыханием, и увеличения сердечного выброса. Поскольку все рандомизированные испытания по оценке неинвазивной ИВЛ были небольшими по мощности и одноцентровыми*, остается неясным, эффективны ли методы такой респираторной поддержки в снижении госпитальной смертности. В этой связи британские ученые провели крупное рандомизированное открытое контролируемое испытание у пациентов с КОЛ, сравнивающее эффективность обычной кислородотерапии и двух режимов неинвазивной ИВЛ – вентиляции с постоянным положительным давлением (continuous positive airway pressure; CPAP) и вентиляции с переменным положительным давлением на вдохе и выдохе (noninvasive intermittent positive pressure ventilation; NIPPV).
Методы и ход исследования.
Испытание Three Interventions in Cardiogenic Pulmonary Oedema (3CPO) было проведено в 26 центрах неотложной помощи Великобритании между июлем 2003 г. и апрелем 2007 г. Включались пациенты в возрасте старше 16 лет с клиническим диагнозом острого КОЛ, подтвержденного рентгенологически, числом дыхательных движений > 20 в минуту и рН артериальной крови < 7,35. Исключались больные, которым требовалась неотложная или жизнеспасающая интервенция (например, первичная коронарная ангиопластика).
Участники рандомизировались в соотношении 1:1:1 в группы, получающие наряду с традиционным медикаментозным лечением стандартную кислородотерапию (группа контроля), неинвазивную дыхательную поддержку в режимах CPAP (группа CPAP) или NIPPV (группа NIPPV). Неинвазивная ИВЛ проводилась с помощью лицевой маски вентилятором Respironics Synchrony. Вентиляция с объемом до 15 л/мин дополнялась кислородотерапией с максимальной фракцией вдыхаемого О2 (FiO2%) 60% для поддержания сатурации O2 на периферии выше 92%. Режим CPAP начинался с положительного давления на вдохе и выдохе 5 см вод. ст. с постепенным увеличением до 15 см вод. ст. максимально; режим NIPPV – с 8 см вод. ст. на вдохе и 4 см вод. ст. на выдохе с постепенным увеличением максимально до 20 и 10 см вод. ст. соответственно. В группе контроля пациенты получали O2 с помощью масок с резервуаром различных конструкций с целью поддержания сатурации O2 > 92%. Кислородотерапия во всех группах продолжалась не менее 2 часов, после чего лечащий врач принимал решение об ее дальнейшем проведении/прекращении или интубации трахеи.
Повторный анализ газов артериальной крови выполнялся через 1 час терапии. Частота сердечных сокращений и дыхательных движений, сатурация O2 на периферии, артериальное давление регистрировались через 1 и 2 часа после рандомизации. Выраженность одышки через 1 час терапии оценивалась пациентом по визуальной аналоговой 10-балльной шкале (ВАШ), где 0 – полное отсутствие одышки, 10 – максимальная степень удушья.
Первичными конечными точками исследования были смертность в течение 7 суток (для сравнения между неинвазивной ИВЛ и контролем) и смертность и частота интубации трахеи в течение 7 суток (для сравнения между группами CPAP и NIPPV). Основные вторичные конечные точки: уровень одышки, физиологические метаболические параметры, частота интубации в первые 7 суток, продолжительность госпитализации, частота перевода в отделение реанимации, смертность в течение 30 суток.
Результаты.
Всего было включено 1069 пациентов (средний возраст 77,7±9,7 лет; 56,9% женщин), в том числе в группу стандартной кислородотерапии – 367 больных, в группу CPAP – 346 и в группу NIPPV – 356 пациентов. Статистически значимых различий по частоте первичной конечной точки не получено ни между объединенной группой неинвазивной ИВЛ и контролем (9,5% против 9,8% соответственно; отношение шансов [ОШ] 0,97; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,63–1,48; р=0,87), ни между группами CPAP и NIPPV (11,7% против 11,1% соответственно; ОШ 0,94; 95% ДИ 0,59–1,51; р=0,81). При этом не отмечено достоверного взаимодействия эффективности вмешательств от тяжести КОЛ, определенной по уровням исходного рН (р=0,94) и систолического артериального давления (р=0,17), возраста пациента (р=0,52), пола (р=0,33), наличия или отсутствия сердечной недостаточности в анамнезе (р=0,28).
При анализе вторичных конечных точек не выявлено различий между группами неинвазивной ИВЛ и стандартной кислородотерапии в частоте смертности за 30 суток (15,2% против 16,4%; ОШ 0,92; р=0,64); между группами CPAP и NIPPV в частоте смертности за 7 и 30 суток (9,6% против 9,4%; ОШ 0,97; р=0,91 и 15,4% против 15,1%; ОШ 0,98; р=0,92 соответственно). Тем не менее, в сравнении с контролем неинвазивная дыхательная поддержка сопровождалась большим уменьшением одышки (разница – 0,7 балла по ВАШ; р=0,008), снижением частоты сердечных сокращений (разница – 4 удара в минуту; р=0,004), уменьшением ацидоза (разница рН – 0,03; р<0,001) и гиперкапнии (разница – 0,7 кПа; р<0,001) при сопоставимой частоте проведенных интубаций трахеи, поступлений в реанимационное отделение и инфаркта миокарда. Различий в отношении всех перечисленных событий между группами CPAP и NIPPV не отмечено.
Выводы.
Несмотря на раннее улучшение клинических симптомов и суррогатных показателей тяжести заболевания, неинвазивные методы респираторной поддержки не привели к улучшению краткосрочной выживаемости больных с острым КОЛ в сравнении со стандартной кислородотерапией. Не отмечено также различий в эффективности и безопасности между двумя режимами неинвазивной ИВЛ CPAP и NIPPV.
Таким образом, полагают исследователи, неинвазивная вентиляция легких (в режимах CPAP и NIPPV) должна рассматриваться как вспомогательная терапия у больных с острым КОЛ, имеющих тяжелый респираторный дистресс-синдром либо не отвечающих улучшением на фармакологическое лечение.
Источники.
Gray A., Goodacre S., Newby D.E. et al. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. N Engl J Med. July 10, 2008;359:142-51.

наверх

Новости

Последние новости

04.09.2008 | Клиническое значение центрального венозного давления

02.09.2008 | Высокое потребление омега-3 жирных кислот защищает от атеросклероза.

31.08.2008 | Остается ли ниша для тромболитической терапии?

29.08.2008 | При ИБС индуцируемая ишемия миокарда является неблагоприятным прогностическим фактором.

27.08.2008 | Провоцируемый коронароспазм – предиктор неблагоприятных событий у больных острым инфарктом миокарда

25.08.2008 | Тромбоксан А2 как предиктор отсутствия восстановления кровотока

20.08.2008 | Циклоспорин ассоциирован с уменьшением объема инфаркта.

16.08.2008 | Введение стволовых клеток повышает синхронность сокращений левого желудочка

14.08.2008 | У пациентов с гиперлипидемией, получающих статины, риск развития ревматоидного артрита существенно ниже