07.02.2008

В ряде рандомизированных испытаний показана клиническая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) у больных с установленной коронарной болезнью сердца (КБС). Однако в исследовании PEACE у пациентов низкого риска с сохранной систолической функцией левого желудочка терапия трандолаприлом на фоне современного лечения, включая частые процедуры реваскуляризации миокарда, не привела к дополнительной пользе*. В последующих публикациях предполагались различные причины неэффективности ИАПФ в испытании PEACE, вплоть до статистической случайности**. В этой связи определенный интерес представляют результаты испытания IMAGINE (Ischemia Management with Accupril post– bypass
Graft via Inhibition of the coNverting Enzyme), в котором проверялась гипотеза о том, что раннее назначение ИАПФ квинаприла после операции коронарного шунтирования (КШ) будет снижать частоту последующих ишемических событий, инсульта и сердечной недостаточности (СН).
Методы и ход исследования.
В испытание, проходившее в 57 центрах Канады, Нидерландов, Бельгии и Франции с ноября 1999 г. по сентябрь 2004 г., включались пациенты КБС, подвергнутые КШ и не имевшие общепризнанных показаний к применению ИАПФ. Критериями включения были послеоперационный период ≤ 7 суток (≤ 10 суток во Франции), стабильность состояния, нахождение в госпитале и фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≥ 40%, определенная в течение полугода до операции. Исключались больные инсулинозависимым сахарным диабетом (СД) или СД 2 типа с микроальбуминурией, с клинической необходимостью в терапии ИАПФ (по решению исследователя), с одновременным протезированием клапанов сердца, с выраженными клапанными стенозами или кардиомиопатией, с подозрением на стеноз почечной артерии, с одной почкой или трансплантированной почкой, с калиемией ≥5,6 ммоль/л, с уровнем креатинина крови >200 мкмоль/л, с уровнем систолического артериального давления (САД) >160 мм рт. ст. или <100 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) >90 мм рт. ст., со значительным периоперационным инфарктом миокарда (ИМ) или с длительной послеоперационной гипотензией, с тяжелой сопутствующей патологией (рак, СПИД, сепсис, наркомания, алкоголизм).
После КШ участники рандомизировались на двойной слепой прием квинаприла (10 или 20 мг в сутки по решению исследователя) и плацебо. При хорошей переносимости доза ИАПФ/плацебо титровалась до 40 мг в сутки в госпитале или после выписки. Пациенты были прослежены до 24 месяцев, после чего могли продолжать участие в испытании до 43 месяцев или выйти из него (отказались участвовать только 53 человека). В Европе (кроме 2 центров в Нидерландах) испытание было остановлено в конце 2003 г., в остальных центрах – в начале 2005 г. Минимальный срок наблюдения составил 6 месяцев, максимальный – 43 месяца, медиана – 2,95 года.
Первичной конечной точкой испытания была комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, успешной реанимации после остановки сердца, нефатального ИМ, коронарной реваскуляризации, нестабильной стенокардии, потребовавшей госпитализации, документированной стенокардии, не потребовавшей госпитализации. В связи с низким темпом развития указанных событий в январе 2003 г. в качестве компонентов первичной конечной точки были добавлены инсульт и СН, потребовавшая госпитализации.
Результаты.
Из 2553 участников в группу ИАПФ вошли 1280, в группу плацебо – 1273. Средний возраст пациентов составил 61 год, 13% были женщины, 15% больных страдали СД, 3% ранее переносили КШ и 18% – чрескожные коронарные вмешательства. ФВ ЛЖ в среднем была 60%. Во время операции было установлено в среднем 3,2 шунта, в том числе у 39% больных – 2 и более артериальных кондуита. 19% пациентам операция выполнена на работающем сердце (off-pump).
63% пациентов группы ИАПФ были рандомизированы на получение 10 мг квинаприла, 36% – на получение 20 мг в сутки. Перед выпиской из госпиталя 32,5% больных принимали 10 мг квинаприла, 44% – 20 мг, 19% – 40 мг и 4,5% не получали препарат. В течение первого года 81% пациентов группы квинаприла получали ИАПФ, в течение двух лет – 81% и трех лет – также 81%, причем 2/3 из них – в дозе 40 мг в сутки. В данные сроки в группе плацебо ИАПФ принимали 5%, 8% и 11% больных соответственно. Средняя доза квинаприла составила 33±10 мг.
Сопутствующая терапия в группах совпадала. После рандомизации 95% участников принимали антиагреганты, 85% – липидснижающие средства, 63% – β-блокаторы. Средние значения САД и ДАД во время испытания оказались несколько ниже в группе ИАПФ: 125/74 против 129/76 мм рт. ст. в контроле (оба р<0,001). К концу исследования концентрации липидов крови в группах были сопоставимы: общий холестерин – 161 мг/дл, холестерин липопротеидов низкой плотности – 95 мг/дл, высокой плотности – 48 мг/дл, триглицериды – 151 мг/дл.
Частота первичной конечной точки за время наблюдения в группах не различалась: 13,7% в группе квинаприла против 12,2% в группе плацебо (отношение риска [ОР] – 1,15; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,92–1,42; р=0,212). Коррекция на исходные характеристики не изменила результата (ОР – 1,14; 95% ДИ – 0,92–1,42; р=0,225), также как и анализ по протоколу, т.е. проведенный среди лиц действительно принимавших квинаприл (ОР – 1,24; 95% ДИ – 0,97–1,58; р=0,090). Не отмечено достоверных различий и в предусмотренных подгруппах в зависимости от возраста, пола, наличия СД, уровня САД, холестерина, использования β-блокаторов, статинов, антитромбоцитарных средств, а также при анализе отдельных компонентов первичной конечной точки.
Однако при оценке первых 3 месяцев наблюдения было отмечено, что в группе ИАПФ первичная конечная точка встречалась чаще: 4,8% против 3,2% в контроле (ОР – 1,52%; 95% ДИ – 1,03–2,26; р=0,036). В том числе в группе квинаприла отмечен тренд к более частому развитию стенокардии (36 пациентов против 21; р=0,060). Кроме того, прием ИАПФ достоверно чаще сопровождался развитием артериальной гипотензии (12% против 5,5 в контроле, в том числе в первые 3 месяца – 9,2% против 3,9%) и кашля (21% против 11%), но реже – артериальной гипертензии (7% против 11%; все р<0,001).
Выводы.
У больных низкого сердечно-сосудистого риска терапия ИАПФ квинаприлом, начатая сразу после операции КШ, не принесла клинического эффекта в течение 3 лет наблюдения. Более того, раннее назначение препарата увеличивало частоту неблагоприятных побочных явлений.
Авторы подчеркивают, что полученные ими данные не противоречат действующим рекомендациям о том, что каждый пациент с сосудистой патологией (например, с КБС умеренного и высокого риска) должен получать ИАПФ. Однако раннее назначение ИАПФ после КШ должно быть строго индивидуализировано (т.е. основываться на факторах риска), начинаться с очень малых доз и подвергаться постоянному контролю побочных реакций.
Источник.
Rouleau J.L., Warnica W.J., Baillot R. et al. Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition in Low-Risk Patients Early After Coronary Artery Bypass Surgery. Circulation. 2008;117:24-31.

наверх

Новости

Последние новости

04.09.2008 | Клиническое значение центрального венозного давления

02.09.2008 | Высокое потребление омега-3 жирных кислот защищает от атеросклероза.

31.08.2008 | Остается ли ниша для тромболитической терапии?

29.08.2008 | При ИБС индуцируемая ишемия миокарда является неблагоприятным прогностическим фактором.

27.08.2008 | Провоцируемый коронароспазм – предиктор неблагоприятных событий у больных острым инфарктом миокарда

25.08.2008 | Тромбоксан А2 как предиктор отсутствия восстановления кровотока

20.08.2008 | Циклоспорин ассоциирован с уменьшением объема инфаркта.

16.08.2008 | Введение стволовых клеток повышает синхронность сокращений левого желудочка

14.08.2008 | У пациентов с гиперлипидемией, получающих статины, риск развития ревматоидного артрита существенно ниже