20.12.2007

В последних рекомендациях АСС/АНА (2006) профилактическая терапия непрямыми антикоагулянтами (НА) считается показанной пациентам с факторами риска инсульта, независимо от типа фибрилляции предсердий (ФП). Тем не менее, риск инсульта и нецеребральных тромбоэмболий, а также эффективность НА у больных с пароксизмальной в сравнении с устойчивой (персистирующей и постоянной) ФП точно не установлены.
Ученые, проводившие Испытание Клопидогреля и Ирбесартана для Профилактики Сосудистых Событий при Фибрилляции Предсердий (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events; ACTIVE W), выполнили анализ данных для ответа на 2 вопроса: 1) имеют ли пациенты, принимающие НА или аспирин в комбинации с клопидогрелем, при пароксизмальной ФП сходный или меньший риск инсульта в сравнении с устойчивой ФП? 2) имеются ли различия в эффективности и безопасности НА и двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) у больных с пароксизмальной ФП?
Методы и ход исследования.
В рандомизированное открытое испытание ACTIVE W* было включено 6706 пациентов с документированной ФП и, по крайней мере, одним фактором риска инсульта: возраст ≥ 75 лет, артериальная гипертензия (АГ), перенесенные инсульт или транзиторная ишемическая атака или нецеребральная эмболия, фракция выброса левого желудочка < 45%, атеросклероз периферических артерий. Для больных в возрасте от 55 до 74 лет требовалось также наличие сахарного диабета (СД), нуждающегося в лекарственной терапии, либо установленной коронарной болезни сердца. Участники рандомизировались на получение НА (целевое международное нормализованное отношение – 2,0–3,0) или ДАТ (аспирин 75–100 мг в сутки плюс клопидогрель 75 мг в сутки). Первичным исходом основного испытания было развитие первого из следующих клинических сосудистых событий: инсульт, нецеребральная системная эмболия, инфаркт миокарда, смерть от сосудистой причины. Участники набирались с июня 2003 г. по декабрь 2004 г.. Однако в августе 2005 г., т.е. в среднем через 1,3 года наблюдения, Комитет по мониторингу безопасности рекомендовал остановить испытание из-за явного превосходства НА над ДАТ.
Для настоящего анализа пациенты были классифицированы по типу ФП, определенному локальным исследователем. Постоянной формой считалась ФП, зарегистрированная при включении при отсутствии доказательств синусового ритма в течение предшествующих рандомизации 6 месяцев. Больные с пароксизмальной и персистирующей ФП могли не иметь ФП к моменту рандомизации, но нарушение ритма должно было быть зафиксировано на 2 различных электрокардиограммах, снятых с интервалом не менее 2 недель в течение предшествующих 6 месяцев. Первичной конечной точкой анализа была комбинация всех инсультов и нецеребральных эмболий.
Результаты.
Пароксизмальная ФП отмечена у 18% участников, устойчивая ФП (персистирующая и постоянная) – у 82%. Пациенты с пароксизмальной ФП были немного моложе (на 1,9 года), имели более короткий анамнез аритмии. У них чаще наблюдалась АГ в качестве основного заболевания и реже – клапанный порок сердца, сердечную недостаточность и СД в сравнении с больными с устойчивой ФП. Пациенты с пароксизмальной ФП имели меньший счет риска по CHADS2 (сердечная недостаточность, гипертензия, возраст, диабет, инсульт [×2]): 1,79±1,03 балла против 2,04±1,12 балла при устойчивой ФП (p < 0,00001), в основном, за счет более молодого возраста и менее выраженной структурной патологии сердца.
Среди больных с пароксизмальной ФП зарегистрировано 25 инсультов и 4 нецеребральные эмболии. У пациентов с устойчивой ФП таких событий было 136 и 20 соответственно. Ежегодный риск системных тромбоэмболических событий оказался одинаковым: 2,0 на 100 пациентов в год при пароксизмальной ФП против 2,2 на 100 пациентов в год при устойчивой ФП (относительный риск [ОР] – 0,87; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,59–1,30; р=0,50). После внесения поправок на прогностически важные исходные переменные (возраст, АГ, сердечную недостаточность, клапанный порок сердца, СД) ОР стал 0,94 (95% ДИ – 0,63–1,40; р=0,76). При этом исходный счет по CHADS2 у больных, перенесших эмболию во время испытания, был выше, чем у пациентов без таких событий: при устойчивой ФП – 2,7±1,3 против 2,0±1,1 балла соответственно (р<0,0001), при пароксизмальной ФП – 2,1±1,0 против 1,8±1,0 балла соответственно (р=0,066). Достоверного взаимодействия между типом ФП и системной эмболией не отмечено. Не выявлено также достоверных различий в частоте первичной конечной точки между подгруппами больных с пароксизмальной и устойчивой ФП в зависимости от вида терапии: при НА – ОР=1,14 (р=0,696), при ДАТ – ОР=0,84 (р=0,509).
Терапия НА была более эффективна, чем ДАТ, у пациентов с устойчивой и пароксизмальной ФП. В частности, риск инсульта и нецеребральных эмболий при ДАТ в сравнении с НА составил 2,09 (95% ДИ – 1,50–2,93; р=0,0000) при устойчивой ФП и 1,61 (95% ДИ – 0,76–33,42; р=0,211) при пароксизмальной ФП. Значимого взаимодействия эффективности терапии в зависимости от типа ФП не выявлено.
Кроме того, в группе ДАТ, независимо от типа ФП, отмечено значительно больше всех кровотечений, чем при НА (при устойчивой ФП ОР – 1,21; р=0,0032; при пароксизмальной ФП ОР – 1,34; р=0,0386) при сходном риске больших геморрагий.
Выводы.
Несмотря на меньший исходный риск по шкале CHADS2, у пациентов с пароксизмальной ФП отмечен сходный риск тромбоэмболических осложнений с больными, имеющими устойчивую ФП. При этом профилактическая терапия НА при пароксизмальной ФП оказалась более эффективной, чем ДАТ, при сходном риске больших кровотечений. Ученые рассчитали, что для предотвращения одного тромбоэмболического событий с помощью НА необходимо пролечить 135 пациентов с пароксизмальной ФП и 68 больных с устойчивой ФП.
Источник.
Hohnloser S.H., Pajitnev D., Pogue J. et al. for the ACTIVE W Investigators. Incidence of Stroke in Paroxysmal Versus Sustained Atrial Fibrillation in Patients Taking Oral Anticoagulation or Combined Antiplatelet Therapy. An ACTIVE W Substudy. J Am Coll Cardiol. November 27, 2007;50:2156–61

наверх

Новости

Последние новости

22.07.2008 | Варфарину придется потесниться.

20.07.2008 | Применение дронедарона у больных систолической сердечной недостаточностью

17.07.2008 | ХСН и ФП: контроль синусового ритма или ЧСС?

14.07.2008 | Медведев обещает резко увеличить расходы на медицину

11.07.2008 | Уровни ЛПВП и апо В на фоне лечения являются более точными предикторами

09.07.2008 | Индекс кальцификации коронарных артерий является более точным предиктором

05.07.2008 | Когда проявляются польза и риск прасугреля

04.07.2008 | Продемонстрирована эффективность ручной аспирации тромба

01.07.2008 | Как бросить курить: советы для женщин