10.11.2007

По данным ряда исследований, двойное подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) может быть потенциально полезным у больных с симптомной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Однако опасения относительно увеличения риска возможных нежелательных побочных реакций, в частности тяжелой гиперкалиемии и почечной недостаточности, могут препятствовать внедрению такой терапии. Поэтому в текущих рекомендациях ACC/AHA по лечению больных сердечной недостаточностью (СН) данная комбинация имеет класс доказанности IIb*. Д-р C.O.Phillips et al. провели количественный обзор данных рандомизированных клинических испытаний (РКИ) для выяснения выраженности побочных эффектов комбинации ИАПФ+БРА в сравнении с контролем у больных с симптомной дисфункцией ЛЖ.
Методы и ход исследования.
Поиск источников был проведен в MEDLINE, EMBASE, Кокрановской Библиотеке, Национальном Институте Клинических Испытаний Здоровья, сайтах Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарств США, опубликованных по декабрь 2006 г. Критериями отбора РКИ были: рандомизированный дизайн, включение 500 и более участников в группы комбинации ИАПФ+БРА или контроля (стандартной терапии с применением ИАПФ), наблюдением не менее 3 месяцев и доложенными побочными эффектами.
Основными объектом исследования была частота прекращения приема препаратов из-за побочных явлений (гипотензия; кашель; ангионевротический отек; ухудшение функции почек, определенное как повышение уровня креатинина сыворотки крови > 0,5 мг/дл [44,2 мкмоль/л], гиперкалиемия > 5,5 ммоль/л; симптомная гипотензия). Хотя показания к отмене препаратов были специфичны для различных РКИ, определения почечной дисфункции, гиперкалиемии и симптомной артериальной гипотензии в отобранных испытаниях были сходными.
Исходя из анализа по намеченному лечению, авторами был рассчитан относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ) как для показателей клинической эффективности, так и для доложенных побочных эффектов терапии ИАПФ+БРА в сравнении с контролем.
Результаты.
Всего было отобрано 4 РКИ (n=17 337), соответствующих предусмотренным критериям. Объединенная база включала 2 популяции пациентов: с хронической стабильной СН (n=7543; средний возраст – 63 года; 82% – мужчины; средняя фракция выброса [ФВ] ЛЖ – 27%; средняя длительность наблюдения – 25 месяцев) и острым инфарктом миокарда (ОИМ), осложненным дисфункцией ЛЖ (n=9794; средний возраст – 65 лет; 69% – мужчины; средняя ФВ ЛЖ – 35%; средняя продолжительность наблюдения – 24,7 месяцев). Комбинация валсартана (целевая доза – 320 мг/сут) и ИАПФ (в одном РКИ – с каптоприлом в целевой дозе 150 мг/сут, в другом – с различными препаратами) оценивалась в 2 испытаниях (VALIANT; ValHeFT), комбинация кандесартана (целевая доза – до 8 мг) – также в 2 РКИ (CHARM-added; RESOLVED): в одном – с эналаприлом в дозе 20 мг/сут, в другом – с различными ИАПФ.
Комбинация ИАПФ+БРА сопровождалась достоверным увеличением частоты прекращения терапии из-за побочных реакций как у пациентов с хронической СН (15% против 11% в контроле; ОР – 1,38; 95% ДИ – 1,22–1,55; число пролеченных пациентов для развития одного побочного эффекта – 25), так и у больных с ОИМ (9,0% против 7,6% в контроле; ОР – 1,17; 95% ДИ – 1,03–1,34; число пролеченных пациентов для развития одного побочного эффекта – 71).
Терапия ИАПФ+БРА приводила к значимому росту риска симптомной артериальной гипотензии у пациентов СН (2,4% против 1,5% в контроле; ОР – 1,50; 95% ДИ – 1,09–2,07; число пролеченных пациентов для развития одного побочного эффекта – 111) и у больных ОИМ (18,1% против 11,9%; ОР – 1,48; 95% ДИ – 1,33–3,18; число пролеченных пациентов для развития одного побочного эффекта – 16).
Ухудшение функции почек при комбинации ИАПФ+БРА отмечалось более чем в 2 раза чаще, чем в контроле, как у больных с СН (3,3% против 1,5% в контроле; ОР– 2,17; 95% ДИ – 1,59–2,97; число пролеченных пациентов для развития одного побочного эффекта – 56), так и у пациентов с ОИМ (4,8% против 3,0%; ОР – 1,61; 95% ДИ – 1,31–1,98; число пролеченных пациентов для развития одного побочного эффекта – 56). Гиперкалиемия в группах больных, рандомизированных на терапию ИАПФ+БРА, встречалась также значительно чаще, чем в контроле, у пациентов с СН – 3,5% против 0,7% соответственно (ОР – 4,87; 95% ДИ – 2,39–9,94; число пролеченных пациентов для развития одного побочного эффекта – 36), но не у больных с ОИМ – 1,2% против 0,9% (ОР – 1,33; 95% ДИ – 0,90–1,98; число пролеченных пациентов для развития одного побочного эффекта – 333).
Выводы.
Результаты данного систематического обзора поддерживают существующие опасения относительно безопасности применения комбинации ИАПФ с БРА у больных с систолической симптомной дисфункцией ЛЖ. Данная комбинация сопровождается достоверно более частым, чем при стандартной терапии, прекращением приема препаратов из-за побочных эффектов, которые включают симптомную гипотензию, ухудшение функции почек и гиперкалиемию. С учетом полученных данных, на каждые 1000 пролеченных пациентов комбинацией ИАПФ+БРА 25 больных прекратят терапию, у 17 – ухудшится функция почек, у 8 – разовьется гиперкалиемия и у 36 – симптомная гипотензия.
Полученные результаты согласуются с текущими рекомендациями по ведению больных СН, ставящими под сомнение рутинное применение ИАПФ+БРА в данной популяции пациентов.
Источник.
Phillips C.O., Kashani A., Ko D.K. et al. Adverse Effects of Combination Angiotensin II
Receptor Blockers Plus Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors for Left Ventricular Dysfunction. A Quantitative Review of Data From Randomized Clinical Trials. Arch Intern Med. October 8, 2007;167(18):1930-1936.
* Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American College of Chest Physicians; International Society for Heart and Lung Transplantation; Heart Rhythm Society. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American

наверх

Новости

Последние новости

20.11.2008 | Какие сахароснижающие препараты лучше?

19.11.2008 | Розувастатин при ХСН ничего не меняет.

18.11.2008 | Догоспитальный тромболизис снижает летальность

16.11.2008 | Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты при ХСН

14.11.2008 | Сон должен быть достаточным.

12.11.2008 | Наушники могут нарушать работу кардиостимуляторов

10.11.2008 | Новая система допуска врачей к оказанию медпомощи.

07.11.2008 | Прогноз желудочковых аритмий

05.11.2008 | Роль d-димера