Эпидемиологические и обсервационные исследования показали, что загрязнение воздуха приводит к ухудшению симптомов стенокардии, утяжелению ишемии миокарда при физической нагрузке и может провоцировать развитие инфаркта миокарда (ИМ). Ученые из университетов Эдинбурга (Великобритания) и Умеа (Швеция) выполнили первое рандомизированное двойное слепое перекрестное испытание для оценки влияния ингаляции разведенных дизельных выхлопных газов на состояние миокарда, вазодилататорную функцию и фибринолитическую активность крови у больных стабильной коронарной болезнью сердца (КБС).
Методы и ход исследования.
Было включено 20 мужчин (средний возраст – 60 лет) с перенесенным более 6 месяцев назад ИМ, пролеченного первичной ангиопластикой. Пациенты получали стандартную терапию и не имели симптомов стенокардии. Больные с клинически явными нарушениями ритма сердца, нестабильной КБС, сахарным диабетом, неконтролируемой артериальной гипертензией, сердечной, почечной или печеночной недостаточностью, курильщики и пациенты с бронхиальной астмой или профессиональным воздействием загрязненного воздуха были исключены.
Все участники выполнили два отдельных исследования с ингаляцией разведенных выхлопных газов или воздуха с не менее чем 2-недельным интервалом между ними. Во время испытания пациент в специальной камере (3,0×3,0×2,4 м) подвергался 1-часовому воздействию либо разведенных выхлопных газов дизельного двигателя (Volvo TD45) в определенной и устойчивой концентрации (300 мкг/м3), либо фильтрованного воздуха. Во время экспозиции пациенты выполняли две 15-минутные нагрузки на велоэргометре, чередующиеся 15-минутными интервалами отдыха. Для каждого больного подбиралась постоянная нагрузка до достижения минутной вентиляции 15 л на м2 поверхности тела, которая примерно соответствовала 2 стадии протокола Брюса или 110–150 Вт (от 5 до 7 МЕТ). В отведениях II, V2, V5 оценивалась величина максимальной депрессии сегмента ST и общая ишемическая нагрузка (произведение величины депрессии сегмента ST на длительность нагрузки). Вазодилатирующая функция изучалась с помощью окклюзионной венозной плетизмографии предплечья после недельной отмены ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Эндотелий-зависимая вазодилатация оценивалась после введения через катетер, установленный в плечевой артерии, ацетилхолина (5, 10 и 20 мкг/мин) и брадикинина (100, 300 и 1000 пмоль/мин), эндотелий-независимая вазодилатация – после введения нитропруссида натрия (2, 4 и 8 мкг/мин). Продолжительность каждой инфузии составляла 6 минут с 20-минутными интервалами между ними для введения физраствора. Концентрация тканевого активатора плазминогена (t-PA) и ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1) определялась в плазме крови, забранной из катетеризированной конечности через 6 часов после экспозиции выхлопных газов или воздуха, энзимсвязанным иммуносорбентным способом (TintElize t-PA, Biopool EIA; Coaliza PAI-1 и Chromogenix AB).
Результаты.
Частота сердечных сокращений во время нагрузки увеличилась во время обоих испытаний сопоставимо при дыхании воздухом и разведенными выхлопными газами (р=0,67). Тем не менее, индуцированная нагрузкой максимальная депрессия сегмента ST и общая ишемическая нагрузка были более выраженными при ингаляции выхлопных газов: −49±12 мкВ против −17±15 мкВ при дыхании воздухом (р=0,006) и −22±4 мВсекунд против −8±6 мВсекунд (р=0,0007) соответственно.
Все вазодилатирующие тесты показали дозозависимое увеличение кровотока предплечья в обоих испытаниях без достоверных различий при дыхании воздухом или разведенными выхлопными газами. В сравнении со здоровыми добровольцами у больных КБС была отмечена нарушенная вазодилатация в ответ на ацетилхолин (р=0,02), но не на нитропруссид натрия.
Несмотря на отсутствие исходных различий в концентрациях t-PA и PAI-1 после ингаляции выхлопных газов и воздуха, после экспозиции газов было на 35% снижено высвобождение t-PA в ответ на инфузию брадикинина (р=0,009).
Выводы.
Впервые в рандомизированном двойном слепом испытании показано, что дыхание разведенными дизельными выхлопными газами в концентрации, сопоставимой с таковой на городских улицах при движении транспорта, увеличивает индуцируемую физической нагрузкой ишемию миокарда и ослабляет эндогенную фибринолитическую активность крови у пациентов стабильной КБС. Данные факты проливают свет на возможные патофизиологические механизмы, провоцирующие ишемию и тромбоз, и, тем самым, объясняют неблагоприятное воздействие загрязненного воздуха на сердечно-сосудистую систему, установленное в обсервационных исследованиях.
Важным направлением политики здравоохранения должны стать экологические вмешательства по снижению загрязнения воздуха городов, что приведет к уменьшению риска сердечно-сосудистых событий, заключают авторы публикации.
Источники.
Mills N.L., Tornqvist H., Gonzalez M.C. et al. Ischemic and Thrombotic Effects of Dilute Diesel-Exhaust Inhalation in Men with Coronary Heart Disease. N Engl J Med. September 13, 2007;357:1075-82.