Влияние сахарного диабета на выбор лечебной тактики

Dr. Ricardo  Pizarro из Панама спрашивает

- Dr.Pizzaro спрашивает Dr.Pйrez Riera
Уважаемый д-р Pйrez Riera:
Хотелось бы узнать Ваше мнение по поводу следующего случая из клинической практики:
Женщина 67-летнего возраста с сахарным диабетом, «сомнительными» симптомами острого коронарного синдрома (длительностью не более 6 часов), синкопальными и пре-синкопальными состояниями в анамнезе. На ЭКГ больной обнаружена неполная блокада левой ножки (неизвестная ранее) и неспецифические изменения сегмента ST/T; гликемия 150 мг/%. Какое решение бы Вы приняли при наличии описанных «сомнительных» клинических данных: a) подождать результатов биохимических маркеров (креатинфосфокиназы, тропонина Т и I)?; б) использовать тромболитическую
терапию или первичную ангиопластику?; в) при граничном результате сердечных ферментов, показана ли коронарография?
Мне хотелось бы узнать также мнение д-ра Tziakas о том, влияет ли сахарный диабет на выбор лечебной тактики (использование тромболитиков или инвазивный подход)?
Каково мнение других Faculties и участников симпозиума?

Заранее благодарен,

Dr. Ricardo Pizarro
Panamб

--------------------------------'

Ответ д-ра Perez Riera д-ру Pizarro
- Уважаемый д-р Pizarro:
В представленном Вами случае из практики речь идет о 65 летней женщине с сахарным диабетом, «сомнительным» болевым синдромом (длительностью не более 6 ч) с синкопальными и пресинкопальными состояниями в анамнезе и неполной БЛН (не диагностированной ранее). Типичный болевой синдром при ОИМ имеет следующие характеристики: загрудинная локализация,
сдавливающий характер, иррадиация в левую руку, нижнюю челюсть, ребра и т.д. Эти симптомы могут комбинироваться с тошнотой, рвотой,  бледностью, предчувствием смерти.
Как правило, при ОИМ длительность болевого синдрома превышает 20 мин. Длительность менее 20 мин приводит к ишемии, но не к некрозу миокарда. Однако у женщин болевой синдром часто носит атипичный характер. Появление БЛН очень усложняет диагностику. В описанном Вами случае может иметь место безболевая ишемия миокарда, при этом пациент может проявлять выраженное беспокойство, вследствие повышения симпатического тонуса.
Если же площадь ишемического поражения превышает 40% от общей площади миокарда, то могут появляться симптомы сердечной недостаточности или даже кардиогенного шока. Несмотря на то, что для подтверждения диагноза
ОИМ необходимы клинические, электрокардиографические и биохимические критерии, в представленном Вами случае я бы немедленно направил пациентку на коронарографию для последующего выбора метода реваскуляризации. Нужно иметь ввиду, что с каждой минутой задержки в принятии терапевтического решения повышается риск пациента. Еще в 60-х
годах прошлого века было известно, что большинство смертельных исходов при ОИМ возникают в течении первых часов после наступления болевого синдрома. Так, 40-60% случаев летальности – в течении 1-го часа, и около 80% - на протяжении первых 24 часов. Таким образом, большинство случаев смертельных исходов при ОИМ возникают вне госпиталя, при этом пациент не успевает получить необходимую помощь. Наиболее частой причиной остановки сердца при ОИМ является желудочковая фибрилляция, поэтому при использовании ранней кардиоверсии можно предотвратить более 90%
летальных исходов. Основными факторами, способствующими задержке необходимой помощи пациентам с ОИМ являются: не распознавание болевого синдрома, пожилой возраст, низкий социально-экономический уровень больного, женский пол и самолечение. Снижение прегоспитальной задержки в оказании помощи больному с ОИМ снижает не только число случаев внезапной сердечной смерти, но также и уровень госпитальной смертности. Основным фактором, влияющим на смертность и заболеваемость от ОИМ в течении первых 12 часов, является период времени между началом болевого синдрома
и реканализацией (химической или механической) артерии.
Думаю, что мое мнение поможет в решении Вашего клинического случая.
Д-р Andrйs Ricardo Pйrez Riera.
 

Dr. Ricardo  Pizarro из Панама спрашивает

- Dr.Pizzaro спрашивает Dr.Tziakas
Уважаемый д-р Tziakas:

Мне хотелось бы узнать также мнение д-ра Tziakas о том, влияет ли сахарный диабет на выбор лечебной тактики (использование тромболитиков или инвазивный подход)? Каково мнение других Faculties и участников симпозиума?

Заранее благодарен,

Dr. Ricardo Pizarro
Panamá

--------------------------------'

Ответ д-ра Tziakas д-ру Pizarro
- Д-р Tziakas отвечает д-ру Pizarro
Я бы хотел поблагодарить д-ра Pizzaro за заданный им вопрос по поводу пациентки с сахарным диабетом.
Я думаю, что необходимо тщательно собрать анамнез этой пациентки (гипертензия, семейный анамнез ИБС, дислипидемия, курение, наличие клапанных пороков сердца). Также необходимо проанализировать данные физикального обследования (аускультация сердца и легких), рентгенографию (размеры сердца, признаки застоя в легких). Все это поможет провести
дифференциальный диагноз и выявить возможные осложнения, такие как: сердечная недостаточность, стеноз клапана аорты, расслаивающая аневризма аорты и др.
В общем, пациенты с сахарным диабетом в сочетании с острым коронарным синдромом должны получать максимальное медикаментозное лечение и при подтверждении диагноза острого коронарного синдрома, подвергаться инвазивному исследованию.

В отношении троболизиса. Если мы не имеем возможности быстрого биохимического подтверждения ОКС (например, с помощью повышения плазменного миоглобина, который начинает повышаться через 1 час после начала болевого синдрома), то я не рекомендую тромболизис. При повышении плазменного уровня сердечных тропонинов (начинает повышаться через 6
часов после начала болевого синдрома) уже достаточно поздно проводить тромболитическое лечение. Я бы рекомендовал выполнение коронарографии с последующей реваскуляризацией. При недоступности инвазивной диагностики я бы порекомендовал максимальную медикаментозную терапию, включающую антиагрегантные препараты, статины, бета-адреноблокаторы (применять с осторожностью, учитывая неполную блокаду левой ножки и синкопальные состояния в
анамнезе больной), блокаторы рецепторов ангиотензина и строгий гликемический контроль.

Dr Dimitrios Tziakas, MD,PhD,FESC,FAHA
Asst Professor in Cardiology
Democritus University of Thrace
Alexandroupolis, Greece

© 2004-2012 www.infarktu.net. Все права защищены