Положительный зубец Т в отведениях V4 - V6

Во-первых, хочу поблагодарить за такую замечательную возможность актуализации через Интернет. Мой вопрос: «Если при полной блокаде левой ножки пучка Гиса появляется положительный зубец Т в отведениях V4 - V6, означает ли это, что имеет место сопутствующая патология?»

Заранее благодарен,
Dr. Alais

 

Уважаемый Dr. Alais,

При неосложненной блокаде левой ножки (БЛН) наблюдается выпуклое вверх снижение сегмента ST с последующим асимметрическим отрицательным зубцом Т в левых отведениях ЭКГ ( DI , a VL, V5 и V6). При неосложненной блокаде левой ножки наблюдаются вторичные нарушения желудочковой реполяризации с углом между QRS и ST- T, составляющим около 180є. Положительные зубцы Т в отведениях V4 - V6, при наличии полной БЛН, часто указывают на переходный паттерн грудных зубцов Т, а не на ишемию миокарда. Это наблюдается при комбинации положительных зубцов Т с морфологией типа Rs в левых грудных отведениях. Такая ассоциация может указывать на следующее:

1)Увеличение размеров ЛЖ – может регистрироваться паттерн Rs с последующим положительным зубцом Т при отсутствии других проблем (неосложненная БЛН).
2) Наличие переднего гемиблока.
3) БЛН при увеличении размеров ПЖ.
4) БЛН в сочетании с электрически неактивной зоной миокарда ЛЖ.

Всего наилучшего,

Andrй s Ricardo Perez Riera , MD
Chief of Electro- Vectorcardiography Sector ABC 's Medical School , ABC
Foundation, Santo Andr й, Sг o Paulo, Brazil

 

 

Уважаемый д-р Castro Diaz,
Диагноз ИБС затрудняется в присутствии таких факторов, как: БЛН, ритм ЭКС или увеличение размеров ЛЖ. Имеются критерии, помогающие корректной
интерпретации ЭКГ у пациентов с БЛН и возможной ишемией миокарда, они включают (1):
1) Хорошее знание морфологических изменений ЭКГ при БЛН, что помогает распознать ишемические изменения. Эта стратегия является наиболее важной
и не зависит от дополнительных диагностических тестов, ни прежних записей ЭКГ.
2)Запись серийных ЭКГ, обращая особое внимание на динамические изменения.
3) Сравнение с прежними ЭКГ.
4) Для диагностики острого или прежнего ИМ у пациентов с загрудинной болью и полной БЛН следующие критерии имеют высокую специфичность
(90-100%) и предиктивную ценность (85%-100%) (2):
1) наличие зубца Q в , как минимум, 2-х из следующих отведений: I, aVL, V5, или V6;
2)регрессия (снижение) зубца R от V1 до V4;
3) зазубрина на восходящем колене зубца S в 2-х из следующих отведений: V3, V4 или V5(признак Cabrera);
4) первичные изменения ST-T в двух или более соседних отведениях.

Инвертированные зубцы Т при миокардиальной ишемии являются широкими и симметричными. При остром коронарном синдроме инверсия зубца Т
характеризуется изоэлектрическим сегментом ST (вогнутой формы) с острым симметрическим спуском. Широкий и глубокий инвертированный зубец Т характерен для ИБС и воспалительных повреждений миокарда. Было показано, что локальные миокардиальные повреждения (в основном в перегородочном отделе)
комбинируются с нарушениями предсердно-желудочковой проводимости в системе Гиса-Пуркинье. Они играют решающую роль в развитии «гигантского»
зубца Т. В некоторых случаях широкий зубец Т может появляться вследствие слияния между зубцами Т и U. Пациенты с указанными изменениями ЭКГ могут иметь серьезные нарушения ритма (частые ЖЭ, пароксизмальные формы ЖТ/ЖФ). Глубокие инвертированные зубцы Т более характерны для следующих
патологических состояний (не учитывая ОКС):
1) Паттерн зубца Т у молодых людей;
2) Сердце спортсменов, напоминающее ЭКГ при гипертрофической кардиомиопатии: глубокие инвертированные зубцы Т (> или = 2 мм в как минимум 3 отведениях);
3) Увеличение размеров ЛЖ;
4) Ассиметрическая верхушечная ГКМП;
5)Острый миокардит;
6)Синдром Wolff-Parkinson-White;
7)Синдром Wellens;
8)Острый легочной эмболизм;
9)Кардиомиопатия Takotsubo;
10)По окончании наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;
11)Субарахноидальное кровотечение;
12) Блокада ножки;
13) Поздние стадии перикардита;
14) осле возобновления нормальной деполяризации в отведениях, в которых зубец Т был нормальным: изменения зубца Т, вследствие «сердечной
памяти»;
15) Заостренные низко амплитудные инвертированные зубцы Т у женщин с синдромом удлиненного интервала QT (LQT2, мутация HERG);
16) Выраженная инверсия зубцов Т и удлинение интервала QT при отеке легких.
Первое испытание Manitoba Follow-Up Study было проспективным и включило 3983 здоровых мужчин. В течении 56 лет (начиная с 1948 года) у 171 из
этих пациентов возникла внезапная сердечная смерть. При этом было установлено, что кратковременными факторами риска для внезапной смерти
были: чрезмерное употребление алкоголя и изменения зубца Т, в то время как артериальная гипертензия и изменения сегмента были факторами риска в
коротком и длительном периоде следования. Острое развитие БЛН указывало на значительный кратковременный риск, который снижался с течением
времени (3)

 
Библиография
1) Rosner MH, Brady WJ.The ECG diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. Am J Emerg Med. 1998;16:697-700.
2)Hands ME,et al.Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of complete left bundle branch block. Am Heart J. 1988;116: 23-31.
3)Cuddy TE, Tate RB.Sudden unexpected cardiac death as a function of time since the detection of electrocardiographic and clinical risk factors in apparently healthy men: the Manitoba Follow-Up Study, 1948 to 2004. Can J Cardiol. 2006;22:205-211.

ALL THE BEST FOR ALL
ANDRЙS RICARDO PЙREZ RIERA.

 

 

Привет всем участникам этого замечательного форума.
Хотелось бы попросить д-ра Andrйs Ricardo Pйrez Riera поглубже прокомментировать следующий отрывок с его ответа д-ру Luis E. Castro Dнaz:

«Имеется множество доступных стратегий для помощи интерпретации ЭКГ при БЛН и потенциальной острой ишемии миокарда (1):
1)    Хорошее знание морфологических изменений ЭКГ при БЛН, что помогает распознать ишемические изменения. Эта стратегия является наиболее важной и не зависит от дополнительных диагностических тестов, ни прежних записей ЭКГ».

Заранее благодарен,
Dr. R. Pizarro.

 

Уважаемый д-р Pizarro,
При неосложненной БЛН сегмент ST-T противоположен направлению комплекса QRS – сегмент приподнят в отведениях V1 - V3 и снижен в DI, aVL, V5 и V6. Эти изменения возникают вследствие желудочковой реполяризации с широким углом QRS-ST-T и нормальным желудочковым градиентом. Угол QRS/ST-T при этом составляет 150є - 180є. Зубец Т при этом не симметричен с относительно притупленной вершиной. При остром коронарном синдроме или ОИМ зубец Т становится отрицательным в отведениях V1 V2 (при ИМ передней стенки). Этот инвертированный зубец
Т в правых грудных отведениях, также как и зубцы Т в левых грудных отведениях, становится более симметричными. При ОИМ или ОКС сегмент ST смещается в том же направлении, что и направление доминирующего комплекса QRS - в левых грудных отведениях, при ИМ передней стенки и в отведениях
нижней стенки при соответствующем нижнем ИМ. В правых грудных отведениях наблюдается очень выраженный вогнутый вверх подъем сегмента ST. Намного сложнее определять подъем сегмента ST в правых грудных отведениях (V1 и V2), так как его подъем в этих отведениях возникает и при неосложненной БЛН. Однако при ОИМ подъем сегмента ST обычно превышает 5 мм. Зубцы Т становятся отрицательными и симметричными. Кроме того, при ОИМ наблюдается подъем сегмента ST в отведениях V5, V6, DI и aVL (при неосложненной БЛН этот сегмент снижен). При обширном ОИМ подъем ST может наблюдаться в отведениях от V1 до V6. При этом сегмент ST в V1-V2 становится выпуклым вверх, а зубцы Т могут становится отрицательными. При неосложненной БЛН петля зубца Т в горизонтальной или поперечной плоскости (на векторокардиограмме) записывается против часовой стрелки. Если же петля движется по часовой стрелке, то это указывает на БЛН, осложненную ОИМ или увеличением размеров ЛЖ. Максимальный вектор QRS локализован в левом заднем квадранте (между  –40є и -80є) и повышается его амплитуда (>2 мВ). Во фронтальной плоскости вектор ST и T направлены противоположно к комплексу QRS (угол около 150є - 180є), с вращением против часовой стрелки. В сагиттальной плоскости петля Т противоположна петли QRS и вращается по часовой стрелке, в правой части сагиттальной плоскости, или против часовой стрелки, в левой части сагиттальной плоскости.

Всего вам наилучшего,
Andrйs Ricardo Pйrez Riera MD and Master in Cardiology area

© 2004-2012 www.infarktu.net. Все права защищены