Имеет ли турбуленция ритма при СН такое же значение как и при ИБС ?

Имеет ли турбуленция ритма при СН такое же значение как и при ИБС для стратификации аритмического риска? Как измеряется наклон турбуленции?
Заранее благодарен,

Luis Manuel Gomez Saenz

 

Уважаемый Д-р Luis Manuel Gómez Saenz!
Турбулентность сердечного ритма (ТСР) это новый метод (1999) для оценки функционирования вегетативной нервной системы (ВНС), который используется для предсказания внезапной сердечной смерти (ВСС).
ТСР – это физиологический двухфазный ответ синусового узла на ЖЭ. Этот ответ состоит из короткого начального ускорения, с последующим замедлением ЧСС.
Количественная оценка ТСР проводится с помощью 2-х параметров:
1) Начало турбулентности (The Turbulence Onset);
2) Наклон турбулентности (The Turbulence Slope).
 ТСР является статистически значимым предиктором вероятности смерти от сердечного заболевания после ОИМ. ТСР может предсказывать риск ВСС и смерти не лишь у пациентов после ОИМ, но также у больных с другими заболеваниями сердца. Механизм ТСР еще полностью не изучен. По-видимому,
ТСР – это автономный барорефлекс. ЖЭ приводит к кратковременному изменению АД (низкой амплитуды при экстрасистоле, высокой амплитуды при последующем нормальном сокращении). При нормальном функционировании ВНС такие изменения немедленно регистрируются  с незамедлительным ответом в форме ТСР. При нарушении деятельности такая реакция ослаблена или даже полностью отсутствует. ТСР может использоваться для стратификации риска после ОИМ. При анализе 3000 пациентов, перенесших ОИМ,  было установлено, что ТСР – это независимый предиктор риска (наиболее мощный ЭКГ-предиктор риска). Предиктивная ценность ТСР сравнима с таковой
ценностью ФВ ЛЖ ! При умеренно-тяжелой степени СН, наблюдается турбулентность после
пробежки нестойкой ЖТ и это связано с прогностически важными индексами ТСР и ФВ.  ТСР (ЖТ) подобна ТСР, но начало турбулентности (ЖТ) сдвигается к более положительным значениям, чем начало турбулентности (не ЖТ). ТСР (ЖТ) может иметь прогностическую значимость.
1)The Turbulence Onset (TO):  это процентная разница между ЧСС, последующей ЖЭ и ЧСС перед ЖЭ. ТО рассчитывается следующим образом:
TO = ((RR1 + RR2) - (RR-2 + RR-1)) / (RR-2 + RR-1) * 100
при этом RR-2 и RR-1 – это первые 2 нормальных интервала до ЖЭ, а RR1 и RR2 – это первые 2 нормальных интервала, последующих ЖЭ. Сначала определяется ТО для каждой ЖЭ, и затем усредняются полученные значения. Положительными значениями Turbulence Onset указывают на замедление, а отрицательные – на ускорение синусового ритма.
2) The Turbulence Slope (TS: Для определения TS (мс/RR) рассчитывается наклон изменений RR интервалов с помощью прямых линий регрессии для каждых 5 RR интервалов из 20 следующих за компенсаторной паузой Алгоритм для вычисления ТСР может давать полезные результаты, если
триггерное событие было истинной ЖЭ (а не артефактом, зубцом Т). Кроме того, нужно убедится, что синусовый ритм перед и после ЖЭ не имеет аритмий, артефактов или других ложных явлений. Для удовлетворения этих требований используются фильтры, которые исключают интервалы RR со
последующими характеристиками:
 •    интервалы < 300 мсек
•    > 2000 мсек
•    > 200 мсек разница с предшествующим синусовым интервалом
•    > 20% разница с нормальным интервалом (от среднего из 5 последовательных синусовых интервалов) . Кроме того, к оценке ТСР допускаются те записи ЭКГ, в которых имеются ЖЭ
с индексом преждевременности >20% и постэкстрасистолическим интервалом, который длиннее среднего RR на 20% и более. Для вычисления среднего значения ТСР-тахограммы, алгоритм ТСР требует, как минимум, 15 нормальных интервалов после каждой ЖЭ.
Понятие ТСР впервые официально было предложено Georg Schmidt и коллегами из  Munich University of Technology, в 1999 году, в журнале Lancet. При исследовании характеристик ЖЭ, Schmidt и коллеги обнаружили, что ЧСС повышается после ЖЭ. Для получения более четкой картины они определяли
колебания интервалов между сокращениями (интервалы RR) и синхронизировали эти интервалы с ЖЭ и средними значениями интервалов. График этих усредненных интервалов RR (называемый тахограммой ЖЭ) не только подтверждал тот факт, что ЧСС повышается после ЖЭ, но выделял и
другие, не такие очевидные характеристики – ЧСС замедляется, независимо от ЧСС перед ЖЭ.
Если бы Schmidt и коллеги на этом и остановились, то можно было бы использовать эти находки лишь как интересные замечания в учебном тексте по ЭКГ. Однако эта группа исследователей подумала о том, что у пациентов более высокого риска смерти после ОИМ снижается ВСР. Они провели
аналогию с ТСР. Исследователи испробовали эту гипотезу, используя 24-часовое ХМ у 100 пациентов, выживших после ИМ с частыми ЖЭ. По-видимому, более выраженная турбулентность сочеталась с лучшим диагнозом. Исследователи использовали эти данные для определения оптимальных пороговых значений для дифференцирования нормальных и патологических значений ТСР и пришли к таким данным: TS=2.5, TO=0%.
Может ли ТСР и эти пороговые значения функционировать в реальном мире?
Данные пороговые значения были использованы при ХМ 1191 пациентов, перенесших ИМ. В течении 2-летнего периода наблюдения отмечалось 162 летальных исходов (13,6%). Оказалось, что риск летальных исходов у пациентов с нарушенной ТСР в 3 раза превышал такой риск у пациентов с
нормальной ТСР. Так зарождалась ТСР.

Всего наилучшего,

Andrés Ricardo Pérez Riera MD and Master in Cardiology Area
In Charge of Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of Cardiology,
ABC Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC) – Santo André –
São Paulo – Brazil.

 Для определения ТСР необходим синусовый ритм с ЖЭ. Однако, по мере прогрессирования СН, повышается встречаемость ФП, достигая 50% у пациентов с IV ФК. Значит, какая же польза от метода, который не может использоваться у большинства таких пациентов? Кроме того, прогноз больных при сочетании у них СН с ФП хуже, чем у пациентов без ФП. Пожалуйста, прокомментируйте этот факт.
С уважением,
Maciej Sosnowski MD, PhD
Katowice Poland

 Уважаемые Luis Manuel Gomez Saenz и Andres Ricardo Perez Riera,

Анализ 2-х крупных исследований по ТСР у пациентов с СН, показал, что этот метод не стратифицирует риск внезапной сердечной смерти, хотя имеет связь с не внезапной смертью. Испытание UK-HEART (Moore RK, Groves DG, Barlow PE, Fox KA, Shah A, Nolan J, et al. Heart rate turbulence and death due to cardiac decompensation in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2006 Oct;8(6):585-90) включило пациентов с СН (74% с ИБС и 26% с неишемической кардиомиопатией), а испытание MACAS (Grimm W, Schmidt G, Maisch B, Sharkova J, Muller HH, Christ M. Prognostic significance of heart rate turbulence following ventricular premature beats in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Journal of
cardiovascular electrophysiology. 2003 Aug;14(8):819-24) – пациентов с идиопатической ДКМП. При мультивариабельном анализе этих испытаний не было достигнуто статистической значимости между индексами начала и наклона турбулентности и внезапной сердечной смертью. Эти 2 индекса
оценивают вариабельность ритма после ЖЭ. Средние значения этих индексов были оценены в долговременных регистрах. Было бы интересно изучить их и в кратковременных регистрах. Для тех, кому интересна тема ВСР я советую прочитать обзор Sandercock и Brodie (PACE 2006; 29:892–904). Они провели систематический обзор ВСР у пациентов с СН.
Искренне,

Marcos Sousa
Programa de Pós Graduação e Serviço de Cardiologia do Hospital das Clínicas
da Universidade Federal de Minas Gerais.

 Уважаемый Д-р Marcos Sousa из Minas Gerais Brasil,
В недавнем испытании, включившем пациентов с СН (82% II ФК), ТСР отображала тяжесть СН и степень дисфункции ЛЖ (основываясь на клинических, эхокардиографических и биохимических параметрах). Пациенты III ФК имели  более пониженный подъем турбулентности и более выраженное
ее начало, чем пациенты II ФК. Были обнаружены значительные корреляции между ТСР и ФВ ЛЖ а также с диаметрами ЛЖ. Наклон турбулентности был также связан с уровнями N-terminal-pro-BNP. Мультивариабельный анализ показал, что нарушенные параметры ТСР являются независимыми предикторами тяжести СН у пациентов с III ФК и ФВ ЛЖ < 40%.(1).
ТСР является предиктором прогноза у пациентов с ДКМП а также у пациентов с СН смешанной этиологии. ТСР также показала предиктивную ценность для реваскуляризационной терапии при ИМ.(2).
Многоцентровое испытание REFINE (Risk Estimation Following Infarction - Noninvasive Evaluation Study) (n = 322 пациентов), включило пациентов с ФВ ЛЖ < 0.50, в течении первой недели после острого ИМ, и
было проведено наблюдение за ними в течении 47 мес. Идентификаторами пациентов высокого риска в этом испытании явились следующие параметры: ТСР, альтернация зубца Т и ФВ ЛЖ < 0.50, через 8 недель после ОИМ (3).Все эти пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию.
Кроме того, при болезни Чагаса, К СОЖАЛЕНИЮ нашей болезни, ТСР хорошо коррелирует с ФВ ЛЖ и SDNN. Высокая частота встречаемости ЖЭ в этой группе пациентов также указывает на полезность метода ТСР (4).

Библиография

1)Cygankiewicz I, Zareba W, Vazquez R, et al. Relation of heart rate turbulence to severity of heart failure. Am J Cardiol. 2006; 98:1635-1440.
2) Watanabe MA, Schmidt G.Heart rate turbulence: a 5-year review. Heart Rhythm. 2004; 1:732-738.
3) Exner DV, Kavanagh KM, Slawnych MP, et al. Noninvasive risk assessment early after a myocardial infarction the REFINE study. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 2275-2284. The Canadian study was led by Derek Exner, MD, University of Calgary Associate professor of Medicine, Libin Cardiovascular Institute of Alberta.
4)Tundo F, Lombardi F, Rocha MC, et al. Heart rate turbulence and left ventricular ejection fraction in Chagas disease. Europace. 2005;7:197-203.
Я думаю, что необходимо больше времени и больше исследований. Это метод еще очень молод, ему всего лишь 8 лет!!!

Всего вам наилучшего,

Andrés Ricardo Pérez Riera MD and Master in Cardiology Area In Charge of
Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of Cardiology, ABC Faculty

 Dr. Sosnowski задал интересный вопрос. Верно, что не может быть получен полный эффект от бивентрикулярного пейсинга у пациентов с ФП. Эффективная КРТ возможна при адекватной частоте желудочкового ответа, поэтому возникают сложности у пациентов с хронической ФП. Эффективная
КРТ возможно если ритмовождение (из ЛЖ или из ПЖ) составляет, как минимум, 90%. Если невозможно достичь адекватного контроля ЧСС с помощью медикаментозного лечения, то можно прибегнуть к аблации АВ-узла. Такой подход дает хорошие результаты в группе пациентов с ФП, которые могут получить потенциальную пользу от КРТ. (смотрите: Gasparini M.  J Am Coll
Cardiol. 2006;48:734-43).
Brian

Brian Olshansky, MD Professor of Medicine University of Iowa Hospitals 200 Hawkins Drive
4426a JCP Iowa City, IA  52242 Office: 319-356-2344 Cell 319-331-0342

 

Уважаемый д-р Olshansky,
Я согласен с Вами в отношении аблации АВ-узла перед имплантацией КРТ у пациентов с ФП. Однако я бы хотел узнать или, вообще, метод ТСР имеет ценность у пациентов с СН, так как у этих пациентов преобладает ФП. Другими словами, существует ли другой неинвазивный метод, помогающий
прогнозировать и принимать решения у пациентов с СН, как с синусовым ритмом, так и при ФП? Более того, такой метод способствовал бы лучшему подбору потенциальных кандидатов на КРТ-Д.
С уважением,
Maciej Sosnowski MD,PhD

© 2004-2012 www.infarktu.net. Все права защищены