ГКМП у 52 летней женщины

Уважаемые друзья и эксперты,
Я бы хотел узнать ваше мнение по поводу моей пациентки – женщины 52-летнего возраста с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) и симптоматической СН III ФК (по NYHA). У нее незначительная обструкция с максимальном пиковым градиентом 35 мм.рт.ст (после проведения пробы
Вальсальвы), концентрическая гипертрофия с максимальной толщиной перегородки 2,8 см и очень маленькая полость ЛЖ; не наблюдается явного SAM, отмечается незначительная недостаточность митрального клапана и умеренно-тяжелая степень легочной гипертензии. В течении последних 6
месяцев состояние пациентки ухудшилось, в связи с появлением пароксизмов фибрилляции предсердий. Дважды была проведена электрическая кардиоверсия. В настоящий момент времени у пациентки синусовый ритм и II - III ФК (NYHA). Также у пациентки началась выраженная депрессия, в
связи с ее состоянием здоровья. В настоящий момент пациентка получает: furosemide 125 мг , atenolol 25 мг, coumadin acc (согласно с INR), Hydrochlorothalidone 25 мг, spironolactone 25 мг, dysopyramide 100 мг. Мы думали имплантировать ей ЭКС в режиме DDDR, но не знаем или это поможет. В связи с отсутствием тяжелой степени обструкции выводного тракта ЛЖ, думаем, что хирургическое лечение (миэктомия или аблация перегородки) не принесет успеха. Что бы вы предложили?

Всего вам наилучшего,
C.E. Papadopoulos
Cardiologist, Greece

 

Уважаемый C.E. Papadopoulos, хотелось бы получить больше информации касательно сердца и, не менее важно, общего статуса пациентки до конституциональных особенностей включительно
Мскренне Николай Яблучанский

Yabluchansky Mykola (Nickolay)
Head and Professor of Internal Diseases Dept. of School of Fundamental
Medicine Kharkiv V.N. Karazin' National University, Chief editor of medical
newspaper Medicus Amicus, +38(067)5049851 mobile, mydoctorlife@gmail.com
my@medicusamicus.com www.medicusamicus.com

 

Уважаемый Д-р Papadopoulos из Греции,
Я думая, что Вашей пациентке необходимо резко снизить дозу фуросемида. Почему 125 мг? Проблема – не объем циркулирующей крови. Низкие дозы фуросемид могут использоваться при необструктивных ГКМП. У симптоматических пациентов наблюдается удлинение периода желудочкового
расслабления и снижение эластических свойства миокарда. В связи с нарушенной диастолической функцией, при повышении ЧСС (физическая нагрузка) снижается период диастолического наполнения. У Вашей пациентки было проведено 2-е электрические кардиоверсии (по поводу ФП). Я думаю,
что ей должен быть назначен амиодарон (с осторожностью), учитывая его положительные эффекты при ФП с дисфункцией ЛЖ, для профилактики ЖТ, при необходимости операции на сердце, и в случае имплантации ИКД (для уменьшения количества разрядов) (Vassallo P, JAMA.2007;298(11):1312-1322).
Около половины пациентов с ГКМП не имеют значительной обструкции выводного тракта ЛЖ, однако могут жаловаться на одышку при физической нагрузке. Нарушение диастолической функции при ГКМП является даже более сложной задачей, чем обструкция, поэтому это нарушение еще мало изучено.
У пациентов с ГКМП (и при других типах гипертрофии миокарда) имеет место активация локальной системы ренин-ангиотензин-альдостерона (РАА). Было показано, что внутрикоронарное введение ИАПФ может улучшать диастолическую функцию. Так было проведено испытание с внутрикоронарной
инфузией эналаприлата 0,05 мг/мин (через нисходящую ветвь левой венечной артерии) с последующей администрацией 25 мг подъязычной формы каптоприла. У пациентов с ГКМП активация РААС в такой же мере влияет на диастолическую дисфункцию, как и снижение коронарного кровотока и
резерва коронарного кровотока . При этом, ингибирование сердечной (локальной) системы РАА улучшает желудочковую дисфункцию, а системное ее ингибирование – усиливает эту дисфункцию. (Kyriakidis M et al. Effects of cardiac versus circulatory angiotensin-converting enzyme inhibition
on left ventricular diastolic function and coronary blood flow in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Circulation. 1998; 97: 1342-1347.)
ГКМП является наиболее частой причиной внезапной смерти у молодых людей . При ГКМП имеет место нарушение архитектоники миокарда и интерстициальный фиброз. Уже достаточно хорошо изучены генетические причины этой кардиомиопатии, однако остаются неизвестными молекулярные
медиаторы сердечных фенотипов. При ГКМП обнаружено повышение, в 4-6 раз, уровней миокардиального альдостерона и альдостерон синтетазы мРНК, при это уровень цАМФ не изменяется. Альдостерон приводит к экспрессии маркеров гипертрофии (NPPA, NPPB иACTA1) в кардиомиоцитах крыс, вследствие фосфорилирования протеин-киназы Д (PKD) и экспрессии коллагенов (COL1A1, COL1A2 и COL3A1) а также вызывает трансформирование фактора роста бета-1 в фибробластах сердца крыс, вследствие повышенной регуляции phosphoinositide 3-kinase (PI3K)-p100delta. Ингибирование  PKD и PI3K-p110delta аннулирует, соответственно, гипертрофический и
профибротический эффекты, так же как это делает антагонист минералокортикоидных рецепторов спиронолактон. В экспериментах с трансгенными мышами (Q92) с сердечным тропонином Т спиронолактон вызывает реверсию интерстициального фиброза, он также снижает степень
беспорядочности миоцитов, на 50%, и улучшает диастолическую функцию. Было показано, что беспорядочность миоцитов была связана с повышенным уровнем  phosphorylated beta-catenin (serine 38) и снижением beta-catenin-N-cadherin. В 2-х независимых рандомизированных испытаниях спиронолактон возобновлял beta-catenin-N-cadherin и клеточное распределение  N-кадгерина а также
улучшал архитектонику миокарда. Однако еще не исследовано системное введение спиронолактона.
Необходимо с осторожностью начинать лечение антагонистами РАА (ИАПФ, БРА
и др.), так как снижение постнагрузки может привести к повышению градиента в выводном тракте ЛЖ, что противодействует улучшению диастолической функции. Препараты, снижающие ЧСС, способствуют лучшему наполнению ЛЖ. Появились новые хирургические техники, направленные на
лечение пациентов с выраженной одышкой и апикальной формой ГКМП. Резекция верхушечного миокарда способствует увеличению полости ЛЖ и улучшает эластические свойства миокарда и конечно-диастолические параметры. Однако эти операции могут выполнятся лишь у некоторых,
отобранных пациентов, и требуют дальнейшего усовершенствования. Но, пока еще, лечение симптоматической диастолической дисфункции остается проблематичным.
 У пациентов с ГКМП и рефрактерной СН единственным лечебным шансом является трансплантация сердца. Из 21 пациентов кандидатов на трансплантацию у 20 – с конечной стадией систолической дисфункции, а 1 – с очень резко сниженными размеры ЛЖ и нарушенным его наполнением, с
рекуррентными эпизодами кардиогенного шока при пароксизмах ФП (возможно подобно к Вашему случаю). Среди 33 пациентов в конечной стадии ГКМП, 23 были включены в список для трансплантации или умерли от рефрактерной СН – эти пациенты были моложе, чем остальные клинически стабильные 10 пациентов. Из 21 кандидатов на трансплантацию, у 18 была выполнена пересадка сердца. Выживание в течении 7 лет после трансплантации составило 94% и не отличалось от результатов трансплантации у пациентов с первичной ДКМП. У пациентов с ГКМП молодой возраст ассоциировался с более быстрым прогрессированием к рефрактерной стадии СН. (Biagini E, et al. Heart
transplantation in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2008;
101:387-392.)

Всего вам наилучшего,

Andrés Ricardo Pérez Riera MD and Master in Cardiology area In Charge of Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of Cardiology, ABC Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC) – Santo André – São Paulo – Brazil.
riera@uol.com.br

 

 

Уважаемый Dr Papadopoulos,
Я бы хотел прокомментировать этот случай:
1.- Думаю, что основное нарушение у этой пациентки – это диастолическая дисфункция, поэтому миэктомия, ни имплантация ЭКС в режиме DDD не приведут к успеху. Однако мы наблюдали (в нашем центре) значительное снижение градиента после имплантации DDD с расположением электрода в
верхушке ПЖ, при этом улучшались ФВ и открытие выводного тракта ЛЖ.
2.- Можно также провести эмболизацию этанолом 1-й перегородочной ветви под контролем чрезпищеводной Эхо КГ и звукового маркера, для визуализации территории кровоснабжения данной ветви и степени провоцируемого некроза ... мы имеем опыт выполнения таких операций (Dr Igor Palacios) с последующим адекватным клиническим ответом.
3.- Также описано в литературе имплантация у таких пациентов системы двухжелудочковой КРТ с довольно хорошими результатами(с коротким периодом наблюдения).
Я не согласен с назначением таким пациентам дизопирамида, так как в этой популяции имеется повышенная встречаемость внезапной смерти по причине удлинения интервала QT (индуцируются полиморфные ЖТ). Мы отдаем предпочтение селективным бета-блокаторам, для снижения ЧСС и оптимизации времени наполнения ЛЖ а также для снижения риска аритмий по механизму
ри-энтери. Честно говоря, это сложный клинический случай.

Dr Mauricio Rondón
Sección de Electrofisiología y Marcapasos - Servicio de Cardiología
Jefe de Emergencia de Adultos
Hospital Universitario de Caracas
Telef. 6067209 -  Fax: 6627825
Cel : 0414-1000298
maurondon@cantv.net   y  hospitaluniversitariodecaracas@yahoo.es

 

Уважаемый Д-р C.E. Papadopoulos,
Мое мнение по поводу клинического случая:
1. Оценить степень обструкции при физической нагрузке. Некоторые пациенты могут иметь лишь незначительный градиент в покое с его увеличением при физической нагрузке, вызывая симптомы. Действительно ли у пациента ранее имелась обструкция? Для ГКМП не типичен концентрический
паттерн гипертрофии миокарда. Если у Вашего пациента действительно обструктивная форма ГКМП, то можно назначить атенолол 50 мг/д, дизопирамид, от 100 мг до 200 мг 2/д. Если же у пациента не наблюдается обструкции при физической нагрузке (то есть обструкция не является основным патофизиологическим параметром), то это -  необструктивная форма болезни. В таком случае, для профилактики ФП я бы отдал предпочтение амиодарону, вместо дизопирамида.
2.  Определить причины легочной гипертензии (исключить иные причины – не ГКМП). Пациентам с ГКМП не характерна тяжелая легочная гипертензия.
3.  В любом случае, я бы снизил дозу фуросемида, до 25-50 мг/д (при сохраненной почечной функции) и, возможно, снизил бы дозу спиронолактона до 25 мг/д.
4.  Добавить ИАПФ-->ramipril от 2,5 до 5 мг/д.
5.  Оценить риск внезапной смерти. У пациентки максимальная толщина стенки ЛЖ достигает 30 мм, эта толщина ассоциируется с повышенным риском внезапной смерти. Имеется внезапная смерть в семейном анамнезе больной? Назначить ХМ для диагностики стойких ЖТ. Имела ли пациентка синкопе? При наличии более 1 фактора риска назначить ИКД.
6.  Пейсмекер DDD в данном случае не является подходящей лечебной тактикой.
7.  У пациентов со значительным градиентом, > 40 мм.рт.ст., и симптомами (NYHA III или IV), несмотря на медикаментозное лечение, показана миэктомия. При необструктивной форме ГКМП необходимо исключить другие причины одышки. Стараться модифицировать схему лечения (заменить атенолол на верапамил или на атенолол плюс верапамил). Трансплантация сердца показана пациентам в конечной стадии болезни с нарушенной систолической функцией.

Camillo Autore M.D.
Department of Cardiovascular and Respiratory Sciences
"Sapienza² University of Rome
Ospedale Sant¹Andrea
Via Grottarossa, 1035-1039
00189, Rome, Italy
Tel. +39 06 33775561
Tel. +39 06 33775868
Fax +39 06 33775061
Institutional E-mail: camillo.autore@uniroma1.it
<mailto:camillo.autore@uniroma1.it>

 

Уважаемый Д-р Papadopoulos,
Учитывая сниженный объем ЛЖ и диастолическую дисфункцию, я порекомендовал бы Вам снизить дозу фуросемида, а также порекомендовал бы добавить бета-блокаторы и ИАПФ. Кроме того, нужно назначить ЭхоКГ-стресс для оценки градиента выводного тракта, если этот градиент повышается при
физической нагрузке, то можно подумать о интервенционном лечении.

Всем искренний привет,

Adalberto Lugo
Centro de Especialidades Cardiovasculares Maracaibo (CESCARDIM)
Venezuela

© 2004-2012 www.infarktu.net. Все права защищены