Эпизод тяжелого коронарного спазма

Уважаемые коллеги,
Мне хотелось бы задать следующий вопрос:
Несколько дней назад к нам поступил пациент 41-летнего возраста, без факторов коронарного риска, у которого в ранние утренние часы возникла сжимающая загрудинная боль, без иррадиации,  продолжительностью около 40 минут; боль купировалась самостоятельно. В 8 часов утра повторился
эпизод загрудинной боли, поэтому больной обратился в Приемное Отделение нашего центра. На ЭКГ - подъем сегмента ST в отведениях DII, DIII, AVF и V5 - V6, от 0,5 до 1 мВ (измерения проводились с помощью лупы). Через 50 минут приступ боли купировался самостоятельно, а ЭКГ нормализовалась.
Сердечные ферменты (CPK, CK-MB и тропонин Т) несколько повысились. У пациента была выполнена коронарография, на которой не было обнаружено поражений венечных артерий. В течении  последующих дней кривая подъема сердечных ферментов имела типичную форму, а ЭКГ не изменилась. Можно ли предположить, что это был эпизод тяжелого коронарного спазма?

Diego Espinoza Inga

 

 

Уважаемый д-р Espinoza Inga,
Характеристики боли у пациентов со стенокардией Принцметала и ОИМ такие же как и при ОИМ. Приблизительно 65% пациентов с вазоспастической стенокардией и ОИМ имеют в своем анамнезе недавний эмоциональный стресс. Единственной вариабельной величиной, значительно связанной с крупными сердечными событиями (смертью, реанимацией после остановки сердца, ОИМ) при вазоспастической стенокардии, является подъем сегмента ST в отведениях как передней так и нижней стенки. В описанном Вами случае из практики наблюдался подъем сегмента ST в отведениях нижней стенки и верхушки ЛЖ (V5 и V6). Пациенты с диффузным подъемом сегмента ST относятся к повышенному риску, независимо от ангиографического диагноза (1). При проведении провокационных проб для вазоспазма (под контролем коронарографии) у пациентов с вазоспастической стенокардией и ОИМ (при сравнении с пациентами с вазоспастической стенокардией без ОИМ) чаще наблюдается спазм нескольких артерий или же диффузный коронарный спазм (2). Несмотря на то, что прогноз пациентов с вариантной стенокардией без значительного органического стеноза коронарных артерий, в основном, благоприятный, частота встречаемости спазма нескольких венечных артерий
(важный прогностический фактор) при проведении провокационных тестов довольно высока. Приступы стенокардии, возникающие вследствие последовательного или одновременного спазма нескольких венечных артерий, по-видимому, являются более опасными, чем приступы, вызванные спазмом
одной венечной артерии или мигрирующим спазмом нескольких сосудов (3). Вазоспастическая стенокардия связана с желудочковыми аритмиями, ОИМ и внезапной сердечной смертью. Основной ишемический механизм при вазоспастической стенокардии – это коронарный спазм. Были разработаны
различные методы, помогающие в диагностике коронарного спазма. Коронарная ангиография с эргоновином помогает выявить патологические изменения и назначить адекватное лечение. Преходящая ишемия миокарда индуцирует значительное повышение активности плазменной ДНК-азы. Эта активность может быть маркером определения преходящей ишемии миокарда. ДНК-аза в будущем может стать диагностическим маркером ОИМ (4). Большинство пациентов с вазоспастической стенокардией без органических поражений коронарных артерий хорошо поддаются медикаментозному лечению. В основном им назначаются блокаторы кальциевых каналов, однако они не всегда эффективны. Могут возникать эпизоды неконтролируемого вазоспазма, приводящие к ОИМ, неконтролируемым аритмиям или внезапной сердечной смерти. У пациентов с вариантной стенокардией может иметь место недостаток магния, поэтому у некоторых пациентов эффективно внутривенное введение магния, однако не отмечалось корреляции между уменьшением снижения подъема сегмента ST, индуцированного физической нагрузкой, и плазменным уровнем магния. У женщин с вариантной стенокардией степень недостаточности внутриклеточного магния тесно связана с частотой приступов стенокардии. Приступы вариантной стенокардии, как правило, быстро купируются подъязычной формой нитроглицерина. Могут также использоваться внутривенные формы блокаторов кальциевых каналов (верапамил от 5 до 10 мг или дилтиазем 0,15 мг/кг). Также может использоваться бенидипин. Частота сердечных событий у пациентов с вазоспастической стенокардией, принимающих блокаторы кальциевых каналов, значительно не повышается, а наличие тяжелого органического стеноза значительно повышает риск ОИМ, но не повышает аритмический риск (5). В основе лечения лежат антагонисты кальция и нитраты. С помощью указанных вазодилататоров удается успешный контроль симптомов у 80% пациентов (6). Для контроля симптомов также может использоваться коронарное стентирование  (7).

Библиография:

1)Lanza GA, Sestito A, Sgueglia GA, Infusino F, Manolfi M, Crea F, Maseri A. Current clinical features, diagnostic assessment and prognostic determinants of patients with variant angina. Int J Cardiol. 2007; 118:
41-47.

2)Kim PJ, Seung KB, Kim DB, Her SH, Shin DI, Jang SW, Park CS, Park HJ, Jung HO, Baek SH, Kim JH, Choi KB.Clinical and angiographic characteristics of acute myocardial infarction caused by vasospastic angina
without organic coronary heart disease. Circ J. 2007; 71: 1383-1386.
3)Onaka H, Hirota Y, Shimada S, Kita Y, Sakai Y, Kawakami Y, Suzuki S, Kawamura K. Clinical observation of spontaneous anginal attacks and multivessel spasm in variant angina pectoris with normal coronary arteries:
evaluation by 24-hour 12-lead electrocardiography with computer analysis. J Am Coll Cardiol. 1996; 27:38-44.
4) Morikawa N, Kawai Y, Arakawa K, Kumamoto T, Miyamori I, Akao H, Kitayama M, Kajinami K, Lee JD, Takeshita H, Kominato Y, Yasuda T. Serum deoxyribonuclease I activity can be used as a novel marker of transient myocardial ischaemia: results in vasospastic angina pectoris induced by provocation test. Eur Heart J. 2007; 28: 2992-2997.
5)Nakamura M, Takeshita A, Nose Y. Clinical characteristics associated with myocardial infarction,  arrhythmias, and sudden death in patients with vasospastic angina. Circulation. 1987; 75: 1110-11106.
6)Lanza GA, Maseri A. Coronary Artery Spasm. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2000; 2: 83-90.
7) Kьltьrsay H, Can L, Payzin S, Tьrkoğlu C, Altintiğ A, Akin M, Akilli A. A rare indication for stenting: persistent coronary artery spasm. Heart Vessels. 1996; 11: 165-168.

All the best for all
Andrйs Ricardo Pйrez Riera MD Master in Cardiology Area, Santo Andrй Sгo
Paulo Brasil
riera@uol.com.br

 

 

Уважаемый коллега,
Я думаю, что у пациента из описанного Вами клинического случае был вазоспазм. На ЭКГ в момент приступа может наблюдаться выраженный подъем сегмента ST (при окклюзивном вазоспазме). После купирования приступа сегмент ST возвращается к своему исходному уровню и появляются отрицательные зубцы Т. По-видимому, продемонстрированная Вами ЭКГ была зарегистрирована уже при купировании приступа стенокардии или вне приступа. В нашем интервенционном зале, при ангиографически неповрежденных коронарных артериях мы выполняем пробу с внутрикоронарным введением эргоновина. При выполнении этой пробы важно также определить является
ли  вазоспазм диффузным или локальным. Если же в интервенционной лаборатории не выполняется проба с эргоновином, то мы сами вводим внутривенный эргоновин при постоянном мониторировании пациента в отделении Острой Коронарной Недостаточности. Мы всегда стараемся прийти к правильному диагнозу, так как в клинической практике не раз можно встретить пациентов, получающих лечение для вазоспазма с не подтвержденным диагнозом (или наоборот).

Dr. Oscar A. Pellizzуn
Rosario. Argentina

 

Уважаемый Diego Espinoza Inga
Возраст пациента, ЭКГ на высоте одного из эпизодов боли, данные коронарографии свидетельствуют в пользу вашей гипотезы. Так как коронарный спазм имеет причину - вегетативная буря самой разной природы, было бы не плохо получить дополнительную информацию, при каких обстоятельствах у
него в ранние утренние часы возник первый эпизод боли. Это было просыпание в фазу быстрого сна, что-то снилось и он проснулся в связи с этими сновидениями, или как? Вообще, как у него с психоэмоциональными факторами, к какому психосоматическому типу он относится? Важно также получить информацию причины повторных последовавших друг за другом эпизодов боли - он находился в ожидании повторения первого эпизода? То есть, вопрос снова о его психосоматическом профиле. И вообще хотелось бы немного больше информации о пациенте. Ведь, например, понятно, что коронароангиография минимальные изменения стенки сосуда не выявит, но они могут быть "доброй" почвой для навеянного вегетативным стрессом спазма.
С уважением,

Yabluchansky Mykola (Nickolay)
Head and Professor of Internal Diseases Dept. of School of Fundamental
Medicine Kharkiv V.N. Karazin' National University, Chief editor of medical
newspaper Medicus Amicus, +38(067)5049851 mobile, mydoctorlife@gmail.com
my@medicusamicus.com www.medicusamicus.com

 

 

Уважаемый д-р Николай Яблучанский,
Спасибо за Ваши комментарии. Хочу уточнить некоторые детали пациента. Боль появилась приблизительно в 8:30 – 9:00 часов утра, когда пациент уже проснулся и находился в покое (без видимых провоцирующих причин). Приступ длился 40 минут и купировался самостоятельно. Пациент работает тренером футбольной команды soccer – работа связана со стрессом. Пациент нормостенического телосложения, с избыточным весом тела. Второй приступ боли, который послужил причиной обращения в Приемное Отделение, наступил в подобной ситуации. Пациент не ожидал ни первого, ни второго эпизодов. Все это произошло впервые в жизни пациента. Результаты коронароангиографии и вентрикулографии в пределах нормы. ЭхоКГ, на следующий день, без патологических изменений. Максимальные значения сердечных ферментов достигли - КФК 657; КФК МВ 138; и Тропонин T 1. (Нормы нашей лаборатории -  КФК от 24 до 190 UI;  КФК МВ до 25 UI;
Тропонин Т до 0,100 нг/мл).

Еще раз благодарю Вас за такой ценный ответ.

С уважением,
Diego Espinoza Inga
Cardiуlogo del Hospital Monte Sinaн Cuenca Ecuador

 

Уважаемый доктор Diego Espinoza Inga, спасибо за письмо. Информации конечно маловато, потому что я бы лично пациента специально опросил в отношении предшествовавшего периода, ночного сна в том числе, тем более, что работа связана со стрессом. Обратил бы внимание и на его психотип. Когда есть боль в области сердца, на первом шаге мы ее дифференцируем, потому что она так может и оказаться болью в области сердца, то есть иметь другое, несердечное происхождение. Например, наш пациент имеет избыточную массу тела. Возможно не все у него так с грудным отделом позвоночника, итак далее. Выполненные Вами функциональные и лабораторные исследования заставляют больше внимания уделить именно пациенту, а не болезни у пациента. Я готов обсуждать с Вами случай и по завершении Симпозиума, но мне нужна дополнительная информация о пациенте.

С уважением Николай Яблучанский

© 2004-2012 www.infarktu.net. Все права защищены