58-летний мужчина, занимающийся любительским теннисом

58-летний мужчина, занимающийся любительским теннисом. В его анамнезе отмечается инфаркт миокарда с последующим стентированием передней ветви нисходящей левой венечной артерии, без недавних эпизодов стенокардии. У больного также отмечается умеренная степень гипертонической болезни и незначительное (пограничное) повышения уровня глюкозы. Пациент получает адекватное лечение бета-адреноблокаторами, ИАПФ и статинами. Недавно пациент отметил появление одышки при подъеме на 1 лестничный пролет. При физикальном обследовании отмечаются: ЧСС 80 уд/мин, АД 155/90, шум над левой сонной артерией. На ЭКГ нормальный синусовый ритм, рубцовые постинфарктные изменения, длительность QRS 0.11 сек, ГЛЖ и неспецифические изменения ST и T. На ЭхоКГ: ФВ ЛЖ 35%, гипокинезия передней стенки, незначительное повышение диастолического размера ЛЖ (55 мм) и левого предсердия (47 мм).

Каков ваш план дальнейших диагностических и лечебных мероприятий?

 

 

Уважаемый профессор Moss!
Хочу поблагодарить Бога, за предоставленную мне возможность участвовать в этом симпозиуме вместе с таким престижным ученым как Вы.

Мои комментарии по поводу указанного Вами случая из практики:

1)Анамнез обширного ИМ передней стенки. Почему я предполагаю, что этот ИМ обширный? Снижение ФВ ЛЖ до 35% является важным предиктором внезапной сердечной смерти. Независимо от используемого метода (радиоизотопная вентрикулография или ЭхоКГ), у пациентов, выживших
после ВСС и у пациентов высокого риска, должна регулярно определяться желудочковая функция. Кроме того, гипертрофия миокарда является независимым фактором риска. У пациента имеется удлинение комплекса QRS (110 мсек), которое может указывать на неполную блокаду левой ножки
или же на значительную перегрузку ЛЖ.  Несмотря на то, что не имеется значительного удлинения QRS (≥120 мсек), все инфаркты значительно нарушают регионарную сократимость миокарда ЛЖ и систолическую синхронию (не диастолическую). То же самое происходит при отсутствии
удлинения QRS или блокады. Степень асинхронии более выражена при переднем, чем при нижнем ИМ; она зависит в большой мере от размеров ИМ (Fahmy Elnoamany M, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2006; 19:1449-1457). Увеличение размеров левого предсердия (47 мм) указывает на повышение
конечно-диастолического давления ЛЖ.
2)Сердечная недостаточность II ФК и одышка при умеренной нагрузке.
3)Контролированная гипертоническая болезни. Говорится, что «пациент получал адекватное лечение». Однако я не думая, что лечение было адекватным, так как цифры АД являются повышенными. Необходим подбор доз препаратов или же новой лечебной схемы.
4) Атеросклероз сонной артерии, определяемый шумом. Какой степени?
5) Нарушенная толерантность к глюкозе. Нарушенной толерантностью считаются цифры от 100 до 125 мг% (натощак).

Какие диагностические методы я бы назначил:
1) Допплер сонных артерий: для определения степени обструкции. 2)    Липидный профиль. Мужчина с множественными факторами риска, в идеале, должен иметь ЛПНП ≤ 70, ЛПВП≥60 и ЛПОНП≤30. Необходима коррекция липидного профиля, если у пациента имеются патологические значения уровня липидов. Необходимо также определить уровень мочевой кислоты и креатинина.
3)Исследование глазного дна: для определения стадии гипертонической болезни а также, чтобы узнать или диабет «показал свое лицо» на сетчатке.
4) 24 часовое ХМ для потенциального обнаружения аритмий. ХМ у пациентов после ИМ может помогать в стратификации риска. Обнаружение при ХМ желудочковой тахикардии у пациентов, перенесших ИМ с желудочковой дисфункцией, имеет важное диагностическое значение.
5)Можно назначить ЭКГ высокого разрешения: наличие поздних потенциалов является предиктором аритмического риска. У пациента, перенесшего ОИМ, этот метод назначается между 6 и 13 днями после ОИМ, так как в этом периоде наиболее часто определяются поздние потенциалы. Поздние потенциалы определяются у 80% пациентов со стойкими индуцированными ЖТ и лишь в 10% случаев у пациентов без ЖТ. ЭКГ высокого разрешения более эффективна для предсказания стойких ЖТ у
пациентов с ИМ нижней или задне-нижней, чем передней стенки. Это объясняется тем, что нижне-боковые и нижне-базальные сегменты активируются с опозданием, поэтому легче детектировать поздние потенциалы в этих зонах, чем в регионах с ранней активацией (передняя
стенка), где они могут «прятаться» в комплексе QRS ( Buxton, A. E. et. al. J. Electrocardiol. 540-5,1988). После тромболитического лечения частота детектирования поздних потенциалов снижается (по сравнению с обычным лечением: соответственно 5% и 23%), что объясняется меньшей массой пораженного миокарда ( Gang, E. S. et. al. N. Eng. J. Med. 321:712-6, 1989). Эти наблюдения были подтверждены также и в исследованиях других авторов ( Tranchesi, B. et . al.  Am . J. Cardiol. 66:1196-8, 1990).
6)Альтернация зубца Т.
7)Турбуленция сердечного ритма (HRT)

8) В зависимости от результатов неинвазивных методов обследования, назначается ЭФИ (для потенциального индуцирования стойких аритмий). Таким образом проводим стратификацию аритмического риска. При патологическом HRT, наличии альтернации зубца Т и ФВ ЛЖ < 0,50, через
8 недель после ИМ, определяется высокий риск пациента. (Exner DV, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:2275-2284.)

По поводу лечения: диета с пониженными содержанием соли и количеством калорий, в зависимости от веса больного (стараться достижения индекса массы тела около 25), карведилол в нарастающей дозе до достижения целевой дозы 25 мг 2/д + ИАПФ в полной дозе (с повышением нынешней дозы) + статины + антагонисты альдостерона 25 - 50 мг/д, для предотвращение фиброза + петлевые диуретики (фуросемид) + аспирин 100 мг/д. Необходимо достичь снижение АД  ≤120/80 мм.рт.ст.

Искренне,
Andrés Ricardo Pérez Riera MD and Master in Cardiology area In Charge of Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of Cardiology, ABC Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC) – Santo André –
São Paulo – Brazil.
riera@uol.com.br

 

 

Я бы обратил внимание на высокое артериальное давление, а также, принимая во внимание стентирование в анамнезе, дополнительно исследовал на коронарный (и других локализаций) атеросклероз, оценил бы дополнительно липидный профиль, и уровень С-реактивного протеина, а также провел стресс-тест. Интересно также, какой из статинов он получает, и насколько достаточны дозы ИАПФ и бета-блокаторов. И еще - как то не соотносятся ЧСС, фракция изгнания, конечнодиастолический объем левого желудочка и размер левого предсердия. По размеру левого предсердия также уточняющий вопрос - какая регургитация и какой тогда реальный forward stroke volume. Так тогда и занятия теннисом.
С уважением Николай Яблучанский

Yabluchansky Mykola (Nickolay)
Head and Professor of Internal Diseases Dept. of School of Fundamental
Medicine Kharkiv V.N. Karazin' National University, Chief editor of medical
newspaper Medicus Amicus, +38(067)5049851 mobile, mydoctorlife@gmail.com
my@medicusamicus.com www.medicusamicus.com

 

 

Уважаемые Д-ра Sergio Dubner, President of Scientific Committee & Dr. Edgardo Schapachnik, President of Steering Committee, все участники симпозиума,

У пациентов с диабетом часто имеет место бессимптомная ишемия. Такой тип ишемии встречается как у пациентов с предиабетом, так и с диабетом. В указанном случае из практики нужно предпринять меры для предотвращения нарушения сократительной функции миокарда и, по возможности, улучшить
ее, с помощью адекватной реваскуляризации коронарного сосуда, вызвавшего ишемию. Я бы назначил методы для диагностики ишемической территории с последующей потенциальной реваскуляризацией. Выбор такого диагностического метода (стресс-тест, ангио-, нуклеарные методы, ЯМР) зависит от возможностей каждого центра.

Искренне,
Dr Ulf Myhre

 

 

Всем привет!
Меня зовут Ligia, я прохожу резидентуру по кардиологии (второй год) в Hospital Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil (Эквадор). В представленном случае из практики важно оценить ишемию миокарда и ФВ ЛЖ. Принимая во внимание наличие ангиопластики со стент в анамнезе больного, необходимо оценить возможную ишемию на территории левой нисходящей артерии. Кроме того, необходимо добиться адекватного контроля АД, гликемии. При проведении ЭхоКГ нужно обратить внимание на возможную дисфункцию сосочковой мышцы (вследствие ишемии, вызванной обструкцией стент) или же
дилатацию митрального кольца. Также важно обратить внимание на открытие аортального клапана.
Назначить ЭхоКГ-стресс (перед ее проведением отменить бета-блокаторы) для адекватной локализации зоны ишемии и жизнеспособного миокарда, и принять  решение о реваскуляризации (ангиопластика или АКШ), конечно же перед принятием этого решение необходимо выполнение ангиокоронарографии. С другой стороны, назначить допплер сонных артерий, для локализации
обструктивных поражений. Необходимо помнить, что пациенты с ИБС могут
иметь системное атеросклеротическое поражение. Подобрать необходимые гигиенические и диетические меры. Ведь, мы можем назначить медикаменты и проводить диагностические обследования, но без адекватного метаболического контроля невозможно добиться успеха.

С уважением,
Д-р Ligia Layana

 

 

Я бы тоже хотел поучаствовать в симпозиуме, поздравления его организаторам!
Мое мнение по поводу представленного случая из практики: Я бы добавил диуретик, например фуросемид, и наблюдал бы за клиническим ответом. Для исключения обострения ИБС (принимая во внимание прежний ИМ), я бы использовал модифицированный протокол  Bruce. Затем, в зависимости от результатов стресс-теста, назначил бы ангиокоронарографию.

Vassilis Skeberis, MD,FESC

 

 

Друзья из этого замечательного симпозиума...

Практический случай проф. Moss является довольно сложным, и вместе с тем
реально отображает нашу повседневную практику. Пациент 58-летнего возраста, с ИБС и ангиопластикой со стент. Кроме того, имеет дислипидемию, диабет, гипертоническую болезнь. Лечение ИАПФ, статинами, бета-блокаторами. Дисфункция ЛЖ со сниженной ФВ ЛЖ и
расширенным комплексом (0,11"). Я согласен в том, что нужно рекомендовать пациенту гигиенические и
диетические меры, однако такие рекомендации не всегда соблюдаются нашими пациентами, особенно в странах Латинской Америки. Необходимо оценить резидуальную и индуцированную ишемию, лечение которой помогло бы улучшить клиническое состояние пациента.
Кроме того, необходима оценка дисинхронии (внутри- и межжелудочковой) миокарда и при необходимости назначить КРТ (однако этот пациент на имеет всех критериев для КРТ - QRS 0.11", ФВ ЛЖ 35%). Описанный пациент относится к популяции MADIT, в которой могла бы быть эффективной ИКД-КРТ.

Dr Mauricio Rondón
Sección de Electrofisiología y Marcapasos - Servicio de Cardiología
Jefe de Emergencia de Adultos
Hospital Universitario de Caracas
Telef. 6067209 -  Fax: 6627825
Cel : 0414-1000298
maurondon@cantv.net   y  hospitaluniversitariodecaracas@yahoo.es

 

 

 

Уважаемый Д-р:

Я бы снизил АД пациента до 130/80, как показано пациентам с сахарным диабетом. Очень возможно, что пациент имеет поражение множественных артерий, поэтому я бы назначил ему допплер сонных артерий и оценил бы возможную ишемию миокарда при помощи перфузии миокарда Tc sestamibi (в
покое и с нагрузкой).
Искренне Ваш,

Dr Alfredo Arendar
Buenos Aires, Argentina

 

 

 

Уважаемые Д-ра Sergio и Edgardo,
Позвольте мне коснуться некоторых терминов, которые используют участники симпозиума, с некоторыми из них я не согласен:
Предиабет ... этот концепт существует в классической Медицине, однако в настоящее время уже не используется, так как пре- значит «перед». Пациент имеет генетическую основу еще при рождении, а  клинические проявления появляются в другой момент жизни. Томография ... не служит для диагностики ишемии миокарда, при помощи этого метода можно обнаружить лишь кальцифицированные поражения, однако данный метод не позволяет функциональную оценку ишемии. Такая оценка проводится с помощью пробы с физической нагрузкой и методов с индуцированием ишемии  (Эхо-стресс, гаммаграфия и др.).
Спасибо,

Dr Mauricio Rondón
Sección de Electrofisiología y Marcapasos - Servicio de Cardiología
Jefe de Emergencia de Adultos
Hospital Universitario de Caracas
Telef. 6067209 -  Fax: 6627825
Cel : 0414-1000298
maurondon@cantv.net   y  hospitaluniversitariodecaracas@yahoo.es

 

 

Коллеги, приношу извинение, но я не так писал в отношении предложения д-ра Vassilis Skeberis. Я просил, чтобы он объяснил такое свое решение и такое предложение. Я не понимаю, почему сразу так фуросемид.
Искренне Николай Яблучанский

Yabluchansky Mykola (Nickolay)
Head and Professor of Internal Diseases Dept. of School of Fundamental
Medicine Kharkiv V.N. Karazin' National University, Chief editor of medical
newspaper Medicus Amicus, +38(067)5049851 mobile, mydoctorlife@gmail.com
my@medicusamicus.com www.medicusamicus.com

 

Уважаемая коллега Д-р Layana:
Я оценил ваши смелые комментарии по поводу случая из практики. Хотелось бы лишь прокомментировать Ваше предположение о недостаточности митрального клапана (вследствие дилатации митрального кольца или дисфункции сосочковой мышцы) –  у пациента не выслушивался шум

Д-р Almeida  

 

 

Речь идет о пациенте с ИБС с тяжелым нарушением ФВ ЛЖ и признаками СН II ФК по NYHA. Вначале, я бы постарался определить истинную причину одышки. У пациента имеется лишь один большой критерий Framingham для диагноза СН (сниженная ФВ ЛЖ) и один малый критерий (одышка при физической нагрузке). То есть не имеется 2 больших и 2 малых критериев, необходимых
для диагноза СН. Нужно, в первую очередь, исключить легочные причины одышки, для этого
могут послужить рентгенография, спирометрия, НУП, ответ на диуретики, паттерн наполнения ЛЖ на ЭхоКГ и проба с физической нагрузкой с прямым измерением потребления кислорода.
Если же после проведения этих исследований подтвердится кардиогенная причина одышка, то нужно уточнить или она является признаком СН или же эквивалентом стенокардии. Для этого показано выполнение пробы с физической нагрузкой. Если окажется, что одышка является эквивалентом
стенокардии, то необходимо назначить ангиокоронарографию. В противном случае (одышка вследствие СН) нет необходимости в таком исследовании. В отношении прогноза: я бы сказал больному, что его прогноз благоприятен. Для оценки прогноза я пользуюсь моделью Seattle
(http://depts.washington.edu/shfm/app.php?accept=1&enter=Enter)
рекомендованной д-ром Braunwald, согласно с этой моделью годичная смертность нашего пациента является низкой (около 2%). Кроме того, я бы назначил допплер сонных артерий, для оценки шума.
Если после проведенного диагностического поиска окажется, что причина одышки – это СН (без видимой ишемии), то первой терапевтической мерой должно быть назначение гигиенического и диетического режимов. Диета, физические упражнения, обучение больного, многопрофильный подход и др. По поводу медикаментозного лечения: повысить дозы бета блокаторов (carvedilol, metoprolol, bisoprolol или nevibolol) а также ИАПФ (captopril, enalapril, ramipril или lisinopril)  то максимально
переносимой целевой дозы (например, эналаприл 20 мг/д, карведилол 50 мг/д). Кроме того, я бы назначил 40 мг симвастатина, следуя рекомендациям, основанным на 4S. Конечно же пациент должен получать аспирин в дозу между 81 и 325 мг/д. Если же несмотря на диету, максимальную дозу бета-блокаторов и ИАПФ, АД все все же остается повышенным, то (при нормальной почечной функции)
можно добавить БРА (candesartan или valsartan), а у пациентов с почечной недостаточностью – комбинацию изосорбида и гидралазина (эта схема особенно эффективна у представителей негроидной расы). Добавление диуретика в данном случае является противоречивым. Единственное данное, ориентирующее нас на возможную задержку воды и соли в организме - это одышка  II ФК, которая не является достаточным критерием для назначения диуретиков. У пациентов с СН на одышку могут влиять различные причины, которые должны бы поддаться ранее указанным лечебным мерам. Если же одышка не улучшается, то можно добавить небольшую дозу фуросемида, контролируя
уровни плазменных электролитов. И в заключении, по истечении 40 дней после ОИМ можно подумать об имплантации ИКД. В нашей стране (Аргентине) этот подход используется у пациентов в более продвинутой стадии СН а также у больных со злокачественными аритмиями или же у пациентов, реанимированных после внезапной смерти.

Guillermo Liniado
Sección Insuficiencia Cardíaca
Hospital Argerich
Buenos Aires
Argentina

 

 

Хотелось бы сформулировать некоторые вопросы по предложенному случаю из практики.

- Сколько времени прошло от ИМ?
- Быстро ли была достигнута реперфузия?
-  Какой тип ангиопластики?
-  Имел ли пациент в острой стадии ИМ признаки СН?
-  Был ли проведен тест для определения резидуальной ишемии после реперфузии?
- Жизнеспособность миокарда в зоне инфаркта?

Согласно с представленными клиническими данными я думаю, что реперфузия не была полностью эффективной, так как у пациента наблюдается желудочковая дисфункция. Нет информации о методе, использованном для вычисления ФВ ЛЖ ( A- длина, Teich, Simpson), нет данных объема ЛЖ, лишь
его теледиастолический диаметр (55 мм), с умеренной дилатацией ЛП (47 мм), без признаков митральной недостаточности. При наличии митральной регургитации увеличение размеров ЛП может быть результатом повышенного давления наполнения ЛЖ или сниженной эластичности ЛЖ, что определяется при помощи допплера  митральной кровотока или же TDI (Tissue Doppler Imaging).

В случае описанного пациента нужно определить или одышка является следствием нарушения желудочковой функции или же доза бета-блокаторов не является оптимальной. Поэтому, я бы назначил ЭхоКГ для оценки следующих параметров: митральной региргитации, диастолической функции,
жизнеспособности миокарда на территории артерии, которая спровоцировала ИМ. Кроме того, я бы повысил дозу бета-блокаторов, что помогло бы лучше контролировать АД, добавил бы эплеренон (EPHESUS), который показан при желудочковой дисфункции после ИМ, или же альдактон, показанный при СН II-IV ФК. При использовании указанных препаратов нужно тщательно контролировать плазменный уровень калия. Также у пациентов с ЗСН после ИМ показаны такие бета-блокаторы, как
Carvedilol, Metoprolol,  Bisoprolol, Nebivolol. Кроме того, в недавних испытаниях была показана польза от статинов у пациентов с ИБС и СН ( JACC 2004; 43: 642-648). При наличии признаков застоя в легких, добавил бы петлевые диуретики. Также необходимо назначить допплер сонных артерий. Если после
выполненных обследований, направленных на оценку ишемии, не обнаружится ишемии или снижения ФВ ЛЖ, то нет необходимости в ангиокоронарографии.
 
Искренне,

Dr. Francisco Rguez Martorell.
Cardiólogo Intensivista -Ecocardiografista.
Hospital "Calixto García". Habana. Cuba.

 

Ответ д-ру Mauricio Rondon:
Использовать термин предиабет, пограничный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе – это семантика. Смысл состоит в том, что есть пациент с нарушенной толерантностью к глюкозе и эпизодами гиперглюкемий, и этот пациент может прогрессировать к полному настоящему сахарному
диабету. Еще многое неизвестно в отношении генетики диабета, инфекций, роли диеты и других факторов внешней среды. Использование «пре-» означает, что пациент еще не имеет диабета, но может его развить. Я согласен с Вами Д-р Rondon, что компьютерная томография мультислайс не
является методом для определения ишемии миокарда, однако этот метод может дать анатомическую оценку, подобно ангиокоронарографии. В моем ответе томография фигурировала как один из методов в списке возможных неинвазивных методов для диагностического поиска у представленного пациента.

Всего наилучшего,
Dr Ulf Myhre

 

 

 У данного пациента отмечается дисфункция ЛЖ, вследствие ИБС,  и прогрессирование симптомов (согласно с ФК по NYHA). Его АД и ЧСС несколько повышены. Как первый шаг, я бы предпринял следующие меры: 1)повысил бы дозу бета-блокатора  и/или перешел бы на лечение
карведилолом, в максимальной переносимой дозе;

2) повысил бы дозу ИАПФ, для лучшего контроля АД;

3) начал бы лечение оральной формой диуретика,например, фуросемидом. Описанные меры должны бы улучшить состояние больного. Если его вес (по отношению к росту) превышает норму, то я бы
начал программу для снижения веса тела. Из инструментальных методов исследования я бы назначил 24-часовое Холтеровское мониторирование (? ФП, ЖЭ, нестойкие ЖТ), нагрузочный тест с миокардиальной перфузией с thallium-201, обращая при этом внимание на ЧСС при физической нагрузке, изменения сегмента  ST, реверсивные дефекты реперфузии. При наличии ишемии – ангиокоронарография. Согласно с шириной комплекса QRS и ФВ ЛЖ у нашего больного, он не имеет показаний к КРТ, однако, если его клиническое состояние не улучшится после оптимизации медикаментозного лечения и если не обнаружатся реверсивные дефекты при перфузии миокарда,
то такой пациент является потенциальным кандидатом на КРТ.
     ...Arthur J. Moss, MD

 

Во-первых, я бы назначил ЭхоКГ-стресс с добутамином: 1 – в низкой дозе (начиная с 5 мкг/кг/мин, для определения жизнеспособности миокарда в зоне инфаркта); 2 – идентифицировал бы ишемические зон (высокие дозы + атропин, при необходимости). Также, для определения жизнеспособности миокарда, можно бы использовать технику ЯМР с гадолинием. При детектировании ишемии назначил бы ангиокоронарографию с последующей реваскуляризацией миокарда. Если нет возможности реваскуляризации, то оценил бы возможную дисинхронию миокарда (с помощью тканевого допплера).
Нормальная длительность QRS не исключает возможности дисинхронии.
С уважением,

Prof. Dr. Djair Brindeiro Filho
Disciplina de Cardiologia
Unversidade Federal de Pernambuco – Brasil

© 2004-2012 www.infarktu.net. Все права защищены