Современные принципы ведения пациентов с острым инфарктом миокарда (по материалам американского общества кардиологов).
Догоспитальный этап:
Ежегодно 900 000 людей в Соединенных Штатах заболевают острым инфарктом миокарда (ИМ). Из них, приблизительно 225 000 умирают, включая 125 000, тех кто умирает до получения медицинской помощи. Большинство этих смертных случаев - от аритмии. Вследствии того, что раннее восстановление кровотока у пациентов с ИМ улучшает сократительную функцию левого желудочка и выживание, необходимо приложить все усилия, чтобы минимизировать задержку в получении медицинской помощи на догоспитальном этапе. Для этого необходимо быстро диагностировать ИМ и начать лечебные мероприятия. В отношении пациентов с болью в груди, система скорой помощи должна действовать безотлагательно.
Действия скорой помощи по диагностике и лечению
Когда СМП прибывает к пациенту с подозреваемым острым ИМ , пациент должен получить помощь как можно быстрее, потому что польза от реперфузии (восстановления кровотока) самая большая, если терапия начата рано. Первичная оценка пациента идеально должна быть выполнена в пределах 10 минут с момента прибытия СМП; однозначно не более чем 20 минут должны истечь прежде, чем будет сделана оценка. По прибытию СМП пациент с подозрением на острым ИМ должен немедленно получить: (1) кислород через носовые катетеры; (2) нитроглицерин под язык (если систолическое АД не меньше чем 90 mm Hg или ЧСС - в пределах 50-100 ударов в минуту ); (3) адекватное обезболивание (наркотическими аналгетиками); (4) аспирин, от 160 до 325 mg внутрь. Должна быть снята ЭКГ в 12 отведениях. Повышение ST сегмента (1 mV или больше) в смежных отведениях, часто указывает на тромботическую окклюзию коронарной артерии и делает пациента кандидатом на немедленную реперфузионную терапию (тромбо-фибринолизис или первичную коронарную ангиопластику (PTCA). При клинических признаках инфаркта миокарда блокада левой ножки пучка Гиса эквивалентна подъему сегмента ST. Напротив, пациент без повышения сегмента ST не должен получать тромболитическую терапию. Польза первичной коронарной ангиопластики у этих пациентов остается сомнительной.
По сравнению с стандартной медицинской терапией, тромболитическая терапия позволяет существенно сократить 35-дневную смертности среди пациентов с острым ИМ и повышением сегмента ST, позволяет избежать 21 смертного случая на каждую 1000 пролеченных пациентов. Имеется мощное влияние фактора времени на смертность, в зависимости от начала введения тромболитиков. Самая большая польза происходит, когда тромболитик введен в пределах 6 часов с начала признаков ИМ, хотя имеется определенная польза, если тромболитическая терапия начата в пределах 12 часов. Сравните: 35 жизней из 1000 пролеченных пациентов можно спасти, если тромболизис начат в пределах первого часа с начала ИМ, и 16 жизней из 1000 пролеченных пациентов можно спасти, когда тромболизис начат от 7 до 12 часов после начала ИМ. Тромболизис приносит пользу пациенту независимо от возраста и пола и наличия сопутствующих заболеваний типа диабета, хотя степень пользы разная у разных групп пациентов. Риск мозгового кровоизлияния обычно имеется в первый день тромболитической терапии. Признаки указывающие на повышенный риск кровоизлияния в мозг включают: возраст больного более чем 65 лет, вес тела меньше чем 70 кг, системная артериальная гипертония, и использование в качестве тромболитика тканевого активатора плазминогена (TPA).
Первичная коронарная ангиопластика может быть выполнена как альтернатива тромболитической терапии, при условии, что это может быть выполнено квалифицированным и опытным персоналом в соответственно оснащенной лаборатории. Если по результатам экстренной КАГ необходимо АКШ, или неудачно выполнена ЧТКА возможно проведение АКШ.
Однозначно, что пациент с подозреваемым острым ИМ должен быть госпитализирован.
Госпитальный этап, первые 24 часа
После госпитализации пациент с острым ИМ должен быть под мониторным наблюдением. Диагноз ИМ подтверждается серийной ЭКГ, и изменением уровня маркеров некроза миоцитов, типа КФК или специфических сердечных тропонинов Т и И. Пациент должен находиться под мониторным наблюдением, потому что наиболее часто смертельные случаи происходят в первые 24 часа. Физическая активность пациента должна быть ограничена, по крайней мере 12 часов. Боль и беспокойство должны быть минимизированы с помощью соответствующей анальгезии. Хотя профилактическое использование антиаритмических агентов в первые 24 часах госпитализации не рекомендуется, атропин, лидокаин, чрезкожный и трансвенозный электрокардиостимулятор, дефибриллятор и адреналин должны быть немедленно доступны.
Пациенты, с крупноочаговым передним инфарктом миокарда и те кто по данным эхокардиографии имеют тромбы в полости левого желудочка, относятся к группе риска по эмболии. По некоторым данным этот риск может быть уменьшен ранним назначением внутривенной пролонгированной инфузии гепарина. Для пациентов не имеющих большой передний инфаркт миокарда или тромбов в полости левого желудочка и тех кто не получал тромболитическую терапию, имеется мало данных относительно пользы назначения гепарина помимо традиционной терапии (включающей: аспирин, бета-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента). Для пациентов получивших тромболитическую терапию, рекомендации для последующего назначения гепарина основаны на большом практическом опыте и зависят от определенного тромболитического агента. Имеются ограниченные свидетельства, что гепарин (данный внутривенно или подкожно) даст пользу пациента, который получил фибринолитический препарат типа стрептокиназы, урокиназы. Когда вводится TPA (тканевой активатор плазминогена - альтеплаза), в/венный гепарин увеличивает вероятность проходимости в инфаркт зависимой артерии (это оценивается ангиографически), но это не обязательно ведет к лучшему клиническому результату. Однако по данным многоцентрового исследования (GUSTO), считается целесообразно назначить гепарин внутривенно по крайней мере 48 часов после введения альтеплазы (тканевого активатора фибриногена). Однозначно рекомендовано назначение внутривенно высоких доз гепарина после выполнения первичной коронарной ангиопластики. Первоначально данный СМП аспирин, должен быть продолжен 160-325 мг/ сутки.
Несмотря на отсутствие категорических данных, пациентам с острым ИМ, без гипотензии, брадикардии, или чрезмерной тахикардии разумно назначать внутривенно нитроглицерин от 24 до 48 часов после госпитализации. Определенное опасение возникает на догоспитальном этапе относительно сублингвального применения нитроглицерина у пациентов с ИМ из-за неспособности к тированию дозы, что может привести к острым нарушениям гемодинамики, однако внутривенное введение нитроглицерина может быть успешно оттитровано при частом измерении АД и мониторном контроле. Нитроглицерин не должен использоваться как заменитель наркотических анальгетиков, которые часто требуются пациентам с острым ИМ.
Пациент с развивающимся острым ИМ должен получить раннюю внутривенную терапию бета-адреноблокаторами с последующим назначением бета-блокаторов перорально, при условии, что не имеется никаких противопоказаний. Терапия бета-блокаторами должна начаться независимо от того, проводилась ли тромболитическая терапия, потому что серии проведенных исследований как в дотромболитическую ,так и в тромболитическую эру показали, что бета-адреноблокаторы снижают осложнения и смертность. Назначение блокаторов кальциевых каналов не уменьшает смертность у пациентов с острым ИМ, и даже в некоторых случаях увеличивают смертность. Назначение дилтиазема у пациентов с мелкоочаговым ИМ, без легочной гипертензии может вести к снижению количества ишемических эпизодов, но непосредственного влияния на смертность нет. Нифедипин же, вообще противопоказан пациентам с ИМ, ввиду увеличения смертности.
У пациентов с развивающимся ИМ, с элевацией сегмента ST или блокадой левой ножки пучка Гиса, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента должны быть применены в пределах часов госпитализации, при условии, что пациент не имеет гипотонии или противопоказаний к ним. Впоследствии, ингибиторы АПФ должны быть продолжены у пациентов с фракцией выброса меньше чем 40 % или с клиническими признаками сердечной недостаточности. У пациентов без осложнений и без свидетельств явной или бессимптомной левожелудочковой дисфункции ингибиторы АПФ отменяют к 6 неделе.
После первых 24 часов
После первого дня в больнице, пациент с острым ИМ продолжает получать аспирин от 160 до 325 mg/день в сочетании с бета-блокаторами; АПФ ингибиторы должны назначаться по крайней мере 6 недель. Инфузия нитроглицерина проводится внутривенно от 24 до 48 часов. Для компенсации дефицита магния назначается магния сульфат в течении 24 часов. Для пациентов, получивших альтеплазу внутривенная инфузия гепарина проводится дополнительно 48 часов.
Пациенты с эпизодами стенокардии, которые могут появится после ИМ, независимо от того, получили ли они тромболитическую терапию или нет, должны подвергнуться коронароангиографии, с последующим рассмотрением возможности проведения коронарной ангиопластики или хирургической реваскуляризации. Имеется значительный опыт в использовании коронароангиографии и катетерных вмешательств среди оставшихся в живых пациентов неосложненного ИМ с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Некоторые практикующие врачи рутинно проводят коронароангиографию и коронарную ангиопластику в течении дней после развития ИМ фактически у всех пациентов, однако рекомендуется избирательный подход в проведении коронароангиографии и последующей реваскуляризации (коронарная ангиопластика или АКШ). Эти вмешательства рекомендуют выполнять у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ и эпизодами стенокардии.
Течение ИМ: неосложненное 10-20%, осложненное 80-90% (сердечные аритмии составляют 75-95% всех случаев осложнений, левожелудочковая недостаточность с отеком легких 60%, кардиогенный шок 10%, разрывы свободной стенки, перегородки, папиллярной мышцы 4-8%,тромбоэмболии 15-40%)
В течение госпитализации у пациентов с острым ИМ необходимо быстро распознавать осложнения. Если пациента беспокоит постоянная боль в груди из-за перикардита, необходимо назначать высокие дозы аспирина (650 mg каждые от 4-6 часов). Если загрудинные боли рецидивируют из-за миокардиальной ишемии необходимо назначать внутривенно нитроглицерин, аналгетики, антитромботические препараты (аспирин, гепарин), при это рассматривается возможность коронароангиографии с последующей реваскуляризацией. Пациент с сердечной недостаточностью должен получать диуретики (обычно в/венно фуросемид) и препараты уменьшающие преднагрузку. Пациентам с кардиогенным шоком считается целесообразным проведение внутриаортальной контрпульсации с последующим проведением коронароангиографии и возможной коронарной ангиопластики или АКШ. У пациентов с инфарктом правого желудочка необходима инфузия значительных объемов физ. раствора для ликвидации относительной гиповолемии, и если при этом сохраняется гипотензия, назначаются инотропные агенты.
У пациентов с ИМ, появление мерцательной аритмии - частое проявление обширной левожелудочковой дисфункции. Если возникновение мерцательной аритмии нарушает гемодинамику или вызывает приступ стенокардии имеется прямое показание к проведению кардиоверсии. Если этих проявлений нет, обычно назначают бета-блокаторы или препараты дигиталиса, для замедления желудочковых сокращений. При фибрилляции желудочков необходимо проведение немедленной дефибрилляции, то же самое применяется при эпизодах мономорфной желудочковой тахикардии, вызывающих приступ стенокардии, отек легких или гипотонию. Если мономорфная желудочковая тахикардия не сопровождается приступом стенокардии, отеком легких или гипотонией вводят внутривенно лидокаин, прокаинамид или амиодарон.
Пациент с ИМ и симптоматической синусовой брадикардией или А-В блоком 1 степени должен получить атропин. Временная электрокардиостимуляция должна быть выполнена у пациентов (1) синусовая брадикардия устойчивая к медикаментозной терапии, (2) А-В блокада 2 степени Мобитц 2 типа, (3) А-В блокада 3 степени (полная), (4) Блокада обеих ветвей пучка Гиса, (5) недавно появившаяся блокада какой либо ножки пучка Гиса и (6) блокада правой или левой ножки пучка Гиса в сочетании с А-В блокадой 1 степени.
Немедленное хирургическое вмешательство (АКШ) необходимо у пациентов: (1) неудачная коронарная ангиопластика с неустойчивой гемодинамикой и рецидивирующей загрудинной болью; (2) постоянный или рецидивирующая ангинозная боль невосприимчивая к медикаментозной терапии, у тех у кого невозможно выполнить коронарную ангиопластику (вследствии анатомических особенностей); (3) кардиогенный шок с коронарной анатомией не подходящей для проведения коронарной ангиопластики; (4) разрывы миокарда (дефекты перегородок), отрыв папиллярных мышц, приводящие к выраженному отеку легких, гипотензии.
Подготовка к выписке из больницы
Перед выпиской из больницы или вскоре после выписки, пациент с недавним ИМ должен подвергнуться стандартному стресс-тесту (ВЭМ или тредмил) , начиная с 4-7 дня (при неосложненном ИМ) или на 10-14 день. Это проводят для (1), оценка функциональной способности пациента и способности справляться с домашними задачами и работой, (2) оценивают эффективность медицинского режима пациента, (3) оценка потенциального риска последующего инфаркта миокарда. Ценность проведения радионуклидного или эхокардиографического исследования во время стресс-теста сомнительна. Хотя маркеры электрической нестабильности типа наличия поздних потенциалов на усредненной ЭКГ связаны с повышенным риском внезапной смерти, их прогностическая ценность - низкая, однако при их наличии все-же должна проводиться соответствующая терапия (амиодарон). Перед выпиской из больницы у всех пациентов должен быть проверен уровень холестерина, липидный спектр и уровень магния в сыворотке крови.
Долгосрочное ведение пациентов перенесших инфаркт миокарда
В течение неопределенного периода после ИМ, пациент должен продолжать получать аспирин, бета-блокаторы, и в некоторых случаях ингибиторы АПФ. Пациент должен быть проинструктирован, как достичь идеального веса, быть информирован относительно гипохолестериновой диеты. При сохранении высокого уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности назначаются соответсвующие препараты (чаще вастатины). Курение необходимо прекратить. Наконец пациент должен по крайней мере три раза в неделю по 20 минут проводить физические упражнения (или быструю ходьбу).
|
Наша рассылка на Subscribe.Ru
