За период 1970-1998 гг. клиника неотложной терапии (с 1991 г. кафедра терапии неотложных состояний) УНЦ Медицинского центра УД Президента РФ прошла сложный путь своего становления и развития. Эта сложность определялась тем, что такое учебно-научное подразделение по неотложным состояниям к тому времени создавалось впервые и не имело аналогов в медицине. Кроме того, значительные трудности кафедры в начале пути были связаны с отсутствием соответствующей клинической базы, квалифицированных кадров, имеющих опыт лечебной и преподавательской работы по профилю неотложных состояний, и необходимого современного оснащения . Радикально ситуация изменилась в 1971 г., когда по решению академика Е. И. Чазова клиника была переведена в отдел острых терапевтических заболеваний НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, где располагается и в настоящее время. Опыт работы клиники на протяжении многих лет показал, что база многопрофильного НИИ скорой помощи является идеальной для решения поставленных задач. В настоящее время кафедра имеет базу, оснащенную после реконструкции новейшим оборудованием, позволяющую успешно решать задачи подготовки кадров, проводить исследования на самом высоком уровне и совершенствовать организационную структуру скорой и неотложной помощи.

Как научное подразделение наш коллектив занимался решением многих задач в области терапии неотложных состояний. Так, в 70-х годах проводились исследования травматических повреждений сердца, изучались острые пневмонии. Однако основным направлением научного поиска всегда была неотложная кардиология - нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), а также гипертонические кризы (ГК). Отличительной особенностью всех проводимых на кафедре исследований был комплексный подход с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов и, как правило, в содружестве с учеными ведущих научных центров России - НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, ВКНЦ АМН СССР, ИХФ АН СССР, ВНИХФИ им. Орджоникидзе, Курским и Пермским медицинскими институтами.

К основным направлениям научных исследований кафедры можно отнести:

- комплексные исследования по изучению общих закономерностей нейрогуморальных нарушений как проявлений стресса при неотложных состояниях;

- изучение вопросов диагностики и патогенеза острых сердечно-сосудистых заболеваний и разработку принципов интенсивной терапии с использованием высокоинформативных методов исследования;

- разработку и внедрение комплексного подхода к диагностике, лечению и профилактике ИМ от начальных его проявлений на догоспитальном этапе до терминальных состояний с оценкой клиники, нейрогуморальных, метаболических и гемодинамических нарушений, размеров очага некроза и состояния коронарного кровотока;

- разработку и внедрение неинвазивных экспресс-методов диагностики (ультразвуковое секторальное сканирование, радиоизотопные методы, интегральная реография и др.) осложнений ИМ и ГК;

- разработку диагностических критериев, патогенетических механизмов и методов профилактики жизнеопасных осложнений ИМ - разрыва сердца, кардиогенного шока, сложных нарушений ритма и проводимости;

- разработку комплекса неинвазивных методов изучения нарушений функции внешнего дыхания при ИМ, пароксизмальных тахиаритмиях, острой сердечной недостаточности с выработкой научно обоснованных способов коррекции этих нарушений;

- разработку и внедрение новых эффективных методов лечения острых неотложных состояний: тромболитическая терапия ИМ, патогенетическая коррекция ГК, транскраниальная электростимуляция; проведены приоритетные исследования по использованию новых отечественных антиаритмических средств и синтетических антиоксидантов;

- исследования по изучению нового класса лекарственных соединений - мембранопротекторов - в терапии нестабильной стенокардии, острого ИМ и его осложнений, которые успешно выполняются.

Как известно, ситуация, сложившаяся в нашей стране в конце 80-х и в 90-е годы, характеризуется существенным усилением психоэмоционального напряжения широких слоев населения, результатом которого явился значитель ный рост распространенности сердечно-сосудистых заболеваний. Россия стала занимать одно из первых мест среди развитых стран по смертности от болезней системы кровообращения. Перед сотрудниками кафедры были поставлены задачи лечения и профилактики осложнений неотложных кардиологических состояний, прежде всего острого ИМ, нестабильной стенокардии и ГК.

При исследовании ИМ основные усилия были направлены на углубленное изучение факторов, влияющих на возникновение разрыва сердца, прогрессирующей сердечной недостаточности и рецидивирующего течения ИМ, а также на их профилактику. Одной из важнейших задач было оказание помощи здравоохранению в снижении летальности при нестабильной стенокардии и ИМ в лечебных учреждениях Медицинского центра и в стационарах Москвы.

Научные исследования ГК были направлены на разработку методов контролируемой терапии, обеспечивающих снижение частоты осложнений и профилактику кризового течения гипертонической болезни.

Одна из основных проблем работы кафедры - исследование клинических аспектов ИМ.

Нами много лет планомерно изучались причины сохранения высокой летальности при ИМ в городских стационарах с целью выявления путей ее снижения. Впервые анализ летальных исходов был проведен за 1971 г., а затем ежегодно, вплоть до 1993 г. В этих исследованиях изучены причины 14 285 летальных исходов от ИМ. За период 1980-1993 гг. летальность в стационарах Москвы по годам колебалась в пределах от 26,4 до 23,8%, при этом отмечался рост числа госпитализированных больных: с 15 250 в 1980 г. до 20 521 в 1990г.

В процессе изучения причин летальности были усовершенствованы пути ее снижения. Результаты анализа позволяют определить факторы, составляющие резерв снижения летальности от ИМ, как на организационном, так и на лечебном уровне. Так, для догоспитального этапа организационный резерв заключается в сокращении сроков госпитализации за счет борьбы с поздним обращением и повышением качества диагностики ИМ. Кроме того, имеет значение неполный объем лечебных мероприятий (низкая профильность госпитализации кардиобригадами, недостаточное выполнение методических рекомендаций, слабое руководство специалистов базовых клиник). Для стационара резервы снижения летальности состоят в улучшении диагностики ИМ в приемном отделении, в повышении организации работы в кардиореанимационных отделениях и блоках интенсивного лечения, в более полном использовании экспресс-методов исследования, дифференцированных методов обезболивания с учетом возрастных особенностей больных, в применении современной интенсивной терапии и методов профилактики терминальных осложнений ИМ. Лечебные задачи по снижению летальности у больных ИМ на госпитальном этапе во многом определяются ранней госпитализацией.

Структура терминальных осложнений ИМ за весь изученный период имеет стойкий характер. На первом месте по частоте стоит сердечная недостаточность в ее различных формах, в том числе и кардиогенный шок - 52%, далее идут разрывы сердца - 22%, нарушения ритма и проводимости - 12%, тромбоэмболии легочной артерии - 3%, прочие - 11%.

Основными факторами, определяющими исход крупноочагового ИМ, в порядке убывания значимости являются: обширность некроза, распространенность стенозирующего коронаросклероза, нарушение функции органов на фоне гипоксии и стресса, а также сопутствующая патология.

К факторам риска разрыва сердца относятся: первичный ИМ, его ограниченность по площади (менее 50% поверхности левого желудочка - ЛЖ) при трансмуральном поражении, окклюзирующий тромбоз инфарктзависимой коронарной артерии, удовлетворительное кровоснабжение других зон миокарда, высокая скорость некротизации в 1-е сутки, выраженная дискинезия зоны инфаркта на фоне гипердинамического синдрома, женский пол.

Нестабильная стенокардия (НС) и ИМ - две острые формы ИБС. В обоих случаях ведущим механизмом является тромбоз и спазм коронарных артерий. При нестабильной стенокардии тромбоз не достигает степени полной окклюзии артерии и носит пристеночный характер, а сосудистый спазм - кратковременный. Патогенез нестабильной стенокардии включает четыре основных процесса внутри коронарной артерии: трещины и геморрагии в атеросклеротических бляшках, пристеночный тромбоз, спазм коронарной артерии и прогрессирующее сужение ее просвета. Этому способствует повышение агрегации тромбоцитов как признак высокой тромботической активности. Нестабильная стенокардия является собирательным понятием, в которое входят быстро прогрессирующая, впервые возникшая и постинфарктная стенокардия, стенокардия покоя. Нестабильная стенокардия относится к жизнеугрожающим состояниям, так как среди нелеченных больных в течение 1-го года в среднем у 11% наступает смерть и у 15% развивается нефатальный ИМ. Высокая частота жизнеугрожающих осложнений требует экстренной госпитализации больных с нестабильной стенокардией в кардиореанимационные отделения и проведения интенсивной терапии, при этом можно снизить летальность и частоту ИМ в 2 раза.

Применение блокаторов бета-адренергических рецепторов, антагонистов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ снижает частоту ИМ и внезапной смерти в среднем на 20% по сравнению с лечением нитратами. Тромболитические препараты, эффективные при остром ИМ, не нашли применения при нестабильной стенокардии из-за пристеночного характера тромбоза и отсутствия окклюзирующего тромбоза коронарных артерий. В поисках более эффективных методов лечения нестабильной стенокардии мы впервые с сотрудниками НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (В. А. Рябинин и др.) использовали в значительных дозах синтетический фосфокреатин фирмы "Скиапарелли-Вассерман" (Италия), выпускаемый под названием неотон. Препарат применяли внутривенно капельно в дозе 30 г в сутки курсом по 3 дня. Среди больных, леченных неотоном, частота неблагоприятных исходов за время лечения в стационаре достигала 10,9%, а в контрольной группе - 24,8% (р<0,05), при этом меньшее число больных нуждалось в хирургическом лечении из-за неэффективности медикаментозной терапии (3,6% и 12,8% соответственно). Частота внезапной смерти составляла 1,8% и 4,6% соответственно (р<0,05). По данным С. А. Крыжановского, действие неотона связано с его способностью ингибировать тромбоциты, предотвращать разрушение клеточных мембран, повышать кислородную емкость крови, улучшать кровоток в зоне ишемического повреждения миокарда.

Вместе с тем при любом виде фармакотерапии остаются 9-10% больных, как правило с резким стенозом нескольких коронарных артерий, которым необходима операция. Для них показана ангиопластика или коронарное шунтирование.

При остром ИМ основной задачей лечения является восстановление коронарного кровотока, устранение тромба, спазма и защита миокарда от последствий ишемии.

Достаточно давно сформулировано положение о том, что степень улучшения функции миокарда в результате коронарной реперфузии зависит от срока реперфузии и обширности зоны ишемии: чем быстрее восстановлен кровоток и меньше зона развивающегося ИМ, тем больший прирост фракции выброса можно ожидать в результате восстановления коронарного кровотока. Лучшее состояние сократительной функции миокарда должно означать более низкий уровень летальности и меньшую частоту осложнений ИМ.

Тромболитическая терапия относится к основным достижениям последних 30 лет в лечении больных ИМ. Сотрудники кафедры вместе с их коллегами из отделения неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского могут гордиться тем, что они одними из первых накопили опыт внутрикоронарного использования тромболитических препаратов при ИМ. В настоящее время тромболитическая терапия является базисным методом лечения ИМ. Среди первых результатов научных исследований, выполненных сотрудниками кафедры, было описание непрямых индикаторов реперфузии миокарда и методов защиты при реперфузионном синдроме.

Исследование возможностей тромболитической терапии при ИМ выполнялось в клинике на протяжении 17 лет (1980-1997 гг.). За это время тромболитическая терапия различными препаратами (стрептокиназой, урокиназой, тканевым активатором плазминогена - актилизой) в первые 6 часов от момента развития ИМ проведена более чем 700 пациентам, данные по 303 из них проанализированы на уровне международных стандартов.

Летальность в группе больных ИМ, леченных тромболитическими препаратами, составила 7,2%, что ниже средней летальности при ИМ в отделении неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, которая в последние годы колебалась от 10,1 до 13,3%. Таким образом, средняя летальность от ИМ при проведении тромболитической терапии невысокая - за последние годы она снизилась с 12,4% (1990 г.) до 7,2% (1997 г.). Во многом это связано с накоплением опыта работы, разработкой методов активной медикаментозной профилактики неблагоприятных последствий реперфузионного синдрома и внедрением новых тромболитических средств, в частности актилизы и активатора плазминогена урокиназного типа - проурокиназы саруплазы (препарат Rescupase фирмы "Grunental", Германия).

Безопасность тромболитической терапии при ИМ оценивалась на основании комплекса признаков с учетом рекомендаций авторов многоцентровых международных исследований. Полученные результаты свидетельствуют, что актилиза, саруплаза и стрептокиназа при ИМ хорошо переносятся больными, но применение тромболитических препаратов сопровождается рядом специфических эффектов - реперфузионными аритмиями, гипотонией, геморрагическими осложнениями. Это отражает наличие специфической активности препаратов и не является неожиданным или необычным. Однако отмечается тенденция к более частому появлению серьезных геморрагических осложнений (инсульт, желудочное кровотечение), что, по-видимому, обусловлено более высокой активностью новых препаратов и требует повышенного внимания к отбору пациентов для лечения.

Таким образом, полученные результаты показывают, что применение новых тромболитических препаратов, обладающих высокой фибринспецифичностью, имеет определенные особенности, которые необходимо учитывать при проведении тромболитической терапии:

- более высокая активность новых лекарственных средств (актилиза, саруплаза) позволяет использовать их для достижения максимально быстрой реперфузии, что может иметь принципиальное значение у больных с выраженной сердечной недостаточностью;

- применение современных фибринспецифичных активаторов плазминогена может приводить к развитию серьезных геморрагических осложнений, что требует тщательного отбора больных;

- реперфузионная терапия в острейшей стадии заболевания не является гарантией благоприятного исхода заболевания, а может быть только первым этапом восстановления кровоснабжения миокарда.

К важным проблемам относится неполное восстановление просвета коронарной артерии - остаточный стеноз, который является основой ретромбоза артерии. При применении тромболитической терапии частота повторных коронарных событий (пролонгирование или рецидивирование ИМ, постинфарктная стенокардия) достаточно высока и достигает 25%. Поэтому перспективным направлением при развивающемся ИМ является реперфузия с помощью хирургических вмешательств (неотложная ангиопластика со стентированием артерии). В подостром периоде ИМ актуальна оценка вероятного исхода заболевания, которую проводят путем определения обширности ИМ, состояния коронарного русла по коронарограмме, по функциональным показателям работы сердца, нагрузочным тестам. На основе полученных данных возможно разделение больных на группы риска.

Позже 6 часов исход болезни определяется способностью организма компенсировать сердечную недостаточность комплексом кардиальных и некардиальных механизмов. В развитии сердечной недостаточности важным этапом является возникновение структурных изменений миокарда, получивших название ремоделирование. Длительное повышение миокардиального напряжения после ИМ реализуется изменением формы ЛЖ от эллипсовидной к более сферичной, прогрессирующим несоответствием между гипертрофией ЛЖ и степенью его дилатации. Прогрессивная ЛЖ-дилатация после острого ИМ встречается у 30% пациентов.

В последнее время получены данные о значительном влиянии на ремоделирование ингибиторов АПФ. Предпосылкой применения ингибиторов АПФ при ИМ стали данные об активации во время миокардиальной ишемии системы ренин-ангиотензин-альдостерон и о важной роли АПФ. Патофизиологическая роль АПФ состоит в том, что он способствует образованию ангиотензина II и вызывает вазоконстрикцию, усиление ишемии миокарда (вследствие повышения сосудистого тонуса, артериальной гипертензии и в конечном счете повышения потребности миокарда в кислороде), гиперкоагуляцию (как фактор риска пролонгированного и рецидивирующего течения ИМ и прогрессирования сердечной недостаточности), стимуляцию высвобождения альдостерона (который усугубляет задержку жидкости и способствует развитию сердечной недостаточности), разрушение брадикинина (пептида, освобождающегося в ответ на повреждение тканей) и расширение сосудов. Ингибиторы АПФ блокируют перечисленные процессы. В результате они предотвращают образование сосудосуживающих пептидов, ангиотензина II, альдостерона; способствуют расширению сосудов через влияние брадикинина; восстанавливают коронарный резерв при постинфарктной реактивной гипертрофии брадикининза висимым механизмом. Эти процессы снижают нагрузку на миокард и улучшают его кровоснабжение. Таким образом, весь замкнутый круг сердечной недостаточности, в котором активация ренин-ангиотензиновой системы ведет к прогрессированию сердечной недостаточности, может быть блокирован с помощью ингибиторов АПФ. Кроме того, ингибиторы АПФ тормозят процесс перекисного окисления липидов, реализуя и этот механизм защиты миокарда.

Данные, полученные нами, подтверждают целесообразность включения ингибитора АПФ рамиприла в комплексную терапию ИМ. В результате проведенной терапии наблюдалось уменьшение продолжительности клинических проявлений сердечной недостаточности, снижение частоты пролонгированного и рецидивирующего течения ИМ с 22% в контрольной группе до 13% в основной. Кроме того, отмечена тенденция к снижению летальности с 7,5 до 2,2% соответственно. Результаты клинического наблюдения коррелируют с более быстрой нормализацией сократительных свойств миокарда, меньшей частотой аритмий. Сокращение частоты постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ, как и снижение степени смещения сегмента ST при холтеровском мониторировании ЭКГ, косвенно указывает на предотвращение эпизодов коронарной недостаточности, основанных на спазме артерий.

Проблема эффективного лечения больных с острыми формами ишемической болезни сердца (ИБС) до сих пор далека от окончательного разрешения. Однако благодаря достигнутым за последние годы в области фундаментальных и биологических наук успехам, позволяющим на качественно новом, молекулярном уровне оценить возникающие при острых формах ИБС изменения в клеточных мембранах, появилась возможность наметить пути их активной коррекции и профилактики.

В последние годы в патогенезе острых форм ИБС большое значение придается нарушениям ПОЛ и состоянию эндогенной антиоксидантной системы (АОС). Установлено, что активация ПОЛ в условиях стресса, реоксигенации и ишемии, закономерно сопровождающих развитие острых форм ИБС, является во многом решающим звеном деструкции кардиомиоцитов и нарушения функционального состояния клеточных мембран других органов и тканей. В клинико-экспериментальных наблюдениях показано благоприятное влияние антиоксидантов - ингибиторов ПОЛ на формирование очага некроза, сократительную функцию сердца, нарушения ритма и проводимости, а также на репаративные процессы при ИМ. Однако подавляющее большинство опубликованных работ носит экспериментальный характер. Практически отсутствуют данные клинических наблюдений о закономерностях нарушений ПОЛ и состояния АОС при основных осложнениях ИМ - сердечной недостаточности (СН), разрыве сердца (PC), различных видах нарушений ритма и проводимости; об изменении ПОЛ и АОС при НС, в подостром и отдаленном периодах ИМ, а также о влиянии на них синтетических АО. К тому же первый опыт использования синтетических жирорастворимых АО при ИМ показал, что их в целом благоприятное влияние на клиническое течение заболевания может осложняться рядом побочных эффектов. Это указывает на необходимость дальнейшего поиска лекарственных средств антиоксидантного ряда, в том числе водорастворимых синтетических АО.

Цель проведенного нами исследования - установить роль нарушений ПОЛ в патогенезе нестабильной стенокардии, ИМ и его осложнений и провести сравнительный анализ эффективности мембранопротекторов и антиоксидантов в терапии больных с острыми формами ИБС.

Клинические наблюдения, проведенные нами совместно с сотрудниками НИИ СП им. Н. В. Склифосовского д. м. н. В. А. Рябининым и д. м. н. Б. В. Давыдовым за 384 больными с острыми формами ИБС, показали, что активация ПОЛ является важным патогенетическим фактором возникновения нестабильной стенокардии, внезапной коронарной смерти и инфаркта миокарда, а также таких осложнений ИМ, как сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, аневризма и разрыв сердца. Мембранотропная терапия (синтетическим водорастворимым АО эмоксипином в дозе 5-10 мг/кг в сутки и мембранопротектором фосфокреатином в дозе 30 г/сут), проведенная у 110 больных с нестабильной стенокардией и у 92 больных с острым крупноочаговым ИМ, способствовала нормализации процессов липопереокисления и вела к улучшению клинического течения НС, ограничению величины ИМ и стимуляции репаративных процессов, улучшению сократительной функции сердца и газообмена, что уменьшало частоту пролонгированного и рецидивирующего течения ИМ, формирования аневризмы сердца, нарушений ритма и проводимости, недостаточности кровообращения и летальности. Сравнительная оценка апробированных антиоксидантов показала, что водорастворимый АО эмоксипин более эффективен, чем жирорастворимые антиоксиданты - альфа-токоферол и дибунол, что позволило внедрить эмоксипин в клиническую практику и получить разрешение Фармакологическо го комитета МЗ РФ на широкое медицинское применение препарата в качестве антиоксиданта и ангиопротектора при лечении ИМ и нестабильной стенокардии в лекарственной форме - 3% раствор в ампулах по 5 мл.

С каждым годом среди больных ИМ неуклонно растет число пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, и решение проблемы снижения летальности от ИМ невозможно без разработки методов лечения этой категории больных. Наши исследования (совместно с сотрудниками НИИ СП им. Н. В. Склифосовского) показали перспективность применения неотона при осложненном ИМ. Положительный эффект неотона у 98 больных пожилого возраста с осложненным ИМ выразился в уменьшении частоты осложнений - достоверно снижалась частота разрывов сердца и общая летальность на 29%. Среди механизмов положительного влияния неотона на течение и исход ИМ, как и при нестабильной стенокардии, следует отметить два: кардиопротекторный и дезагрегантный. В условиях ишемии неотон способствует сохранению клеточного пула АТФ, предотвращает повреждение клеточных мембран (см. выше) и сохраняет сократительную способность кардиомиоцитов. Обнаружено свойство неотона снижать агрегацию тромбоцитов и улучшать микроциркуляцию в периинфарктной зоне. Особенностью проведенных исследований стало применение относительно высоких доз препарата - до 72 г/сут.

Активное внедрение предложенных нами разработок в практику, по данным статистических отчетов о результатах лечебной деятельности, свидетельствует об устойчивой тенденции к снижению летальности при ИМ. Так за последние 6 лет летальность при ИМ в отделении неотложной кардиологии НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, базе кафедры терапии неотложных состояний УНЦ, снизилась на 55% и составила 6,6%, что соответствует мировому уровню. Важно подчеркнуть, что при этом состав больных по тяжести за эти годы не изменился. Мы надеемся, что постоянная учебная и организационно-методическая работа, проводимая сотрудниками кафедры в учреждениях Медицинского центра УД Президента Российской Федерации на протяжении последних 20 лет, принесла не менее ощутимые результаты.

Кроме ишемической болезни сердца, постоянным объектом научных исследований кафедры являются гипертонические кризы (ГК).

Результаты этих исследований раскрывают отдельные стороны патогенеза ГК и служат основанием для совершенствования медикаментозной терапии.

Уточнены гуморальные механизмы артериальной гипертензии при гипертонической болезни и ИМ, а также пути ее коррекции.

При ГК обнаружена активация калликреин-кининовой и симпатико-адреналовой систем. Доказана активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон при повышении АД, особенно на фоне развивающегося ИМ, с увеличением в плазме альдостерона, ренина, прогестерона, а при болевом синдроме и кортизола. С 1979 г. начато проведение дифференцированного лечения неосложненных ГК у больных гипертонической болезнью с учетом особенностей показателей центральной гемодинамики. При этом выделены гемодинамические типы ГК, а для гипотензивных препаратов впервые определены новые показания к применению с учетом состояния гемодинамики.

Особое внимание уделяется изучению факторов, способствующих развитию осложнений ГК. При этом определены группы риска с привлечением данных реоэнцефалографии (РЭГ) и выделением гипер- и гипоперфузии мозга. Установлено, что универсальным фактором риска осложнений является возраст больных. Так, развитие ГК у лиц старше 60 лет сопровождается повышенным риском осложнений (инсульт, острая сердечная недостаточность, острая коронарная недостаточность). Этот вопрос детально изучен в условиях работы бригады специализированной кардиологической помощи в зависимости от состояния центральной и регионарной гемодинамики при использовании многоканальной импедансометрии. Подробно исследована эффективность гипотензивной терапии при ГК в зависимости от параметров центральной гемодинамики. Результаты исследования внедрены на догоспитальном этапе. При этом принципиальным для выбора бета-блокаторов оказалось разделение гиперкинетического типа ГК на два подтипа: с тахикардией и без нее. Установлено, что на высоте ГК наблюдается выраженная активация процессов перекисного окисления липидов и угнетение антиоксидантной системы, но гипотензивные препараты не оказывают немедленного нормализующего влияния на процессы перекисного окисления липидов и показатели антиоксидантной системы после снижения АД.

С учетом регионарного кровообращения впервые уточнены показания к традиционным гипотензивным препаратам - обзидану и клофелину при гиперперфузии мозга, пентамину при нормальной перфузии, к комбинации пентамина с дроперидолом при гипоперфузии, к диуретикам при угрозе отека легких. При ангиогипотоническом типе нарушений мозгового кровотока обоснована польза внутривенного введения кофеина на фоне обзидана или клофелина, при ишемическом типе - эуфиллина или кавинтона.

Спектр традиционной лекарственной терапии дополнился использованием новых гипотензивных средств - нимодипина, даларгина и эбрантила.

Опасность ГК заключается в остром повреждении органов-мишеней. Регионарные расстройства кровообращения определяются как острая гипертоническая энцефалопатия, острая коронарная недостаточность и острая сердечная недостаточность. Повреждение органов-мишеней происходит как на высоте ГК, так и при быстром снижении АД и гипотонии, особенно у пожилых людей.

В последнее время исследование ГК получило новый виток развития в результате внедрения системы мониторирования АД и компьютерных систем оценки центральной и регионарной гемодинамики, а также водного баланса. Острая гипертоническая энцефалопатия, являющаяся одним из основных проявлений ГК, протекает на фоне дистонии церебральных сосудов с нарушением внутрисосудистой агрегации и отека мозга. Страдает как артериальное, так и венозное звено сосудистого ложа. Наши исследования, проведенные на высоте ГК, подтвердили это предположение. Согласно полученным данным, во время ГК при регистрации РЭГ в наибольшей степени ухудшается венозный отток из сосудов мозга: скорость венозного оттока резко замедляется, составляя до 40,3% от нормального уровня; увеличивается сосудистый тонус до 24,7%, отражая спазм мозговых сосудов; объемный кровоток в целом снижается до 54%. Характерна и длительность этих нарушений. Так, несмотря на значительное снижение системного АД, показатели РЭГ не приходят в норму. Церебральный венозный застой, например, удается нормализовать только к концу 2-й недели лечения. Данное обстоятельство отражает глубину расстройств кровообращения при ГК и необходимость настойчивого и длительного лечения, которое должно начинаться в стационаре, а продолжаться в амбулаторных условиях.

Наибольшие нарушения сократимости ЛЖ при ГК приходятся на его задние сегменты. С этим связаны дисфункция папиллярных мышц и появление митральной регургитации, повышение давления в полости левого предсердия, а у части больных - активная легочная гипертензия и отек легких. По нашим данным, повышение давления наполнения ЛЖ отмечено у 19% больных ГК, снижение фракции выброса - у 14%, а клиническая картина острой сердечной недостаточности - у 17%. Проявления острой коронарной недостаточности наблюдались у 51% больных ГК.

Оценка водного баланса методом двучастотной импедансометрии показала, что только у 20% пациентов изменения общего объема жидкости в организме практически отсутствуют, у 38% отмечена тенденция к ее дефициту, а у 54% наблюдается ее задержка. Различные варианты изменения водного баланса при ГК обуславливают осторожное использование диуретиков в лечении больных.

С помощью системы мониторирования АД обеспечивается контроль за выработкой оптимального способа введения гипотензивного препарата и профилактика рикошетного повышения АД. Установлено, что основным принципом лечения ГК является защита органов-мишеней как от артериальной гипертензии, так и от ишемии вследствие чрезмерного снижения АД. Разработана тактика постепенного снижения АД в среднем на 25% от исходного уровня за счет внутривенного капельного введения препаратов. Последующая стабилизация достигается назначением препаратов внутрь.

Проведенные исследования позволили установить факторы риска резистентности к гипотензивной терапии. В порядке убывания значимости это были: выраженная дисфункция почек, большие значения индексов площади под кривой и времени артериальной гипертензии при суточном мониторировании АД, высокая степень венозного полнокровия по данным РЭГ, длительность и стадия гипертонической болезни, степень гипертрофии ЛЖ. Таким образом, к факторам, определяющим эффективность гипотензивной терапии у больных с кризовым течением гипертонической болезни, относятся тяжесть структурных и функциональных нарушений со стороны органов-мишеней и гипертензивная суточная нагрузка, выявляемая с помощью суточного мониторирования АД.

Для стабилизации достигнутого лечебного эффекта при купировании криза применялись ингибиторы АПФ - квинаприл, бета-блокатор атенолол, антагонист кальция нифедипин и дилзем-ретард. По влиянию на вариабельность диастолического АД наилучшие результаты получены на фоне атенолола и дилзема-ретарда, а наихудшие на фоне нифедипина. Квинаприл занимал промежуточное положение. Вариабельность систолического АД была наименьшей при использовании бета-блокаторов, а наибольшая - на фоне ингибитора квинаприла.

Таким образом, окончательное купирование явлений ГК зависело от сохранности функции почек, степени водно-электролитных расстройств с дефицитом жидкости и тяжести гипертонической болезни, отраженной в интегральных показателях мониторного контроля за АД. Для профилактики кризов наиболее предпочтительными оказались бета-блокаторы и антагонисты кальция пролонгированного действия. Сложилось мнение, что ингибиторы АПФ, в частности квинаприл (акупро), предпочтительнее применять в комбинации с другими группами лекарств, например с бета-блокаторами и антагонистами кальция.

В целом современные подходы к лечению ГК следует связывать не столько с каким-либо новым препаратом, сколько с соблюдением разработанных принципов купирования ГК. Одной из важнейших задач является стабилизация АД после его быстрого снижения и профилактика рецидивирующего течения кризов. Вероятнее всего достижение этой задачи возможно на пути индивидуальной подборки комбинации лекарственных средств для последующего амбулаторного лечения гипертонической болезни, диагноз которой впервые установлен в стационарных условиях после исключения симптоматической гипертонии.

В процессе выполнения научных исследований сотрудниками кафедры было защищено 4 докторских и 15 кандидатских диссертаций, опубликовано 9 монографий и более 900 статей, сделано около 400 докладов на международных, всесоюзных, республиканских и городских форумах. Совместно с НИИ СП им. Н. В. Склифосовского издано 19 республиканских сборников по вопросам неотложной кардиологии.

Результаты работы кафедры достаточно высоко были оценены медицинской общественностью. Так, сотрудники кафедры неоднократно награждались премиями и грамотами различных медицинских обществ, а ее руководитель - академик РАМН и РАЕН, профессор А. П. Голиков, бессменный Президент Российского научно-медицинского общества терапевтов, лауреат Государственной премии 1991 года в области науки и техники, решением Кембриджского центра в 1996 году был занесен в Книгу выдающихся ученых мира и награжден почетной медалью "Человек года 1995-1996" за разработку новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

В заключение необходимо сказать, что успехи в диагностике, лечении и профилактике неотложных состояний в кардиологии во многом определяются не только работой коллектива кафедры терапии неотложных состояний, но и совместными усилиями с сотрудниками ряда ведущих научных центров России, в первую очередь НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, за что мы приносим им искреннюю благодарность.