Dr. Ramires из Бразилии провел исследование, направленное на изучение частоты и клинического значения желудочковых экстрасистол после ОИМ. В исследование было включено 43 пациентов, в среднем, через 7 часов после начала загрудинной боли; 21 пациентов имели ОИМ передней стенки, 22 пациента – нижней стенки. У всех пациентов проводилось Холтеровское мониторирование (24ч) при поступлении в госпиталь ( H1), на 3-й (H 2), 6-й (H3), 12-й (H 4) и 18-й день (H5) после поступления; при H 1, у 95,3% были зарегистрированы ЖЭ (90,5% при переднем ИМ и у 100% при нижнем); при H5, у 73% пациентов
(58,8% передний, 85% нижний). С другой стороны, от H2 до H5, частота ЖЭ у большинство пациентов не отличались от основной популяции населения. Отмечалась значительная разница между H1 и H 2. ЖЭ не зависели от локализации инфаркта, ФВ ЛЖ, ни от количества пораженных артерий (ни в острой (H1), ни в отдаленной фазах ( H5)). Мне хотелось бы узнать мнение участников Симпозиума по использованию ЭКГ высокого разрешения с определением поздних потенциалов.

Dr. Sidney Campodonico Filho
Prof. Cardiologia PUCRS
Brasil

Уважаемый д-р Sidney Campodonico Filho ,
Электрокардиография высокого разрешения может быть показана для стратификации риска после ОИМ:

a )У пациентов, перенесших ОИМ, этот метод используется между 6-м и 13-м днем, так как в этом отрезке времени чаще всего регистрируются поздние потенциалы. Эти потенциалы регистрируются у 80% пациентов со стойкой ЖТ и лишь у 10% пациентов без ЖТ.
б) ЭКГ высокого разрешения более эффективно предсказывает ЖТ при ИМ нижней или нижне-боковой стенки, этот метод не так эффективен при ИМ передней стенки. Этот феномен объясняется тем, что нижне-боковые и нижне-базальные сегменты возбуждаются позже, поэтому поздние потенциалы регистрируются легче, чем в зонах медленной активации, расположенных на передней стенке, при этом поздние потенциалы могут маскироваться комплексом QRS ( Buxton, A. E. et. al. J.Electrocardiol. 540-5,1988).
в) при лечении тромболитиками поздние потенциалы регистрируются реже, чем без использования методов реперфузии, соответственно 5% и 23%, что соответствует меньшей массе инфаркта ( Gang, E . S. et . al. N . Eng. J . Med.321:712-6, 1989). Это было подтверждено и в работах других авторов ( Tranchesi, B. et . al. Am . J. Cardiol. 66:1196-8, 1990).
2) стратификация риска у пациентов с желудочковыми аритмиями: ЭКГ высокого разрешения дает положительные результаты у 80% пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка. Чувствительность данного метода составляет 85% ( Leclercq, J . F. e col.; Ann . Cardiol. Angeiol.39:281-5, 1990). Kinoshita , O. и соавтор (Circulation , 91:715-21,1995) наблюдали лучшую
чувствительность при комбинировании временного и частотного анализов. ЭКГ высокого разрешения показано в специальных случаях (желудочковые злокачественные аритмии с гемодинамической декомпенсацией и с подозрением стойких не регистрируемых ЖТ ( Grimm, W . e col .; ANE2:20-26, 1997 ).

Таким образом, основными показаниями к ЭКГ высокого разрешения являются:

1) Стратификация риска у пациентов с нестойкой ЖТ и/или желудочковыми экстрасистолами. В этих случаях ЭКГ высокого разрешения может предсказывать индуцируемость аритмий при электрофизиологическом исследовании. Так, у 65% пациентов с положительным результатом индуцировались ЖТ при ЭФИ, и лишь у 10% пациентов с ЖТ при Холтеровском мониторировании и отрицательными результатами поздних потенциалов индуцировать ЖТ ( Turito, G et. al . Am. J . Сardiol.61:1272-8, 1989).
2)стратификация риска у пациентов с желудочковыми аритмиями при:
a ) неишемической дилатационной кардиомиопатией;
б) аритмогенной дисплазии правого желудочка: при этой патологии ЭКГ высокого разрешения положительна в 80% случаев;

в) синдроме Бругада ( Ikeda T, Sakurada H, Sakabe K, Sakata T, Takami M, Tezuka N, Nakae T, Noro M, Enjoji Y, Tejima T, Sugi K, Yamaguchi T.: Assessment of noninvasive markers in identifying patients at risk in the Brugada syndrome: insight into risk stratification. J Am Coll Cardiol 2001 May;37(6):1628-34)
d)гипертрофической кардиомиопатии;
e) чагасном миокардите.
ЭКГ высокого разрешения используется при:
1) Оценка эффективности аблации рефрактерной ЖТ. Так, у 30% пациентов после аблации нормализовались данные ЭКГ высокого разрешения, при этом не индуцировались аритмия при ЭФИ ( Hatйm , D. M . et. al . Arq. Bras . Cardiol. 60:5;
357-360, 1993);
2) Обследовании пациентов с синкопальными состояниями неизвестной этиологии;

3)Идентификация пациентов со склонностью к приступам острой ФП – фильтрованные зубцы Р с продолжительностью более 135 мсек являются индикаторами потенциальной аритмии.

Всего вам наилучшего,
Andrйs Ricardo Pйrez Riera
Chefe do setor de eletro-vetorcardiografia da Faculdade de Medicina
do ABC
Santo Andrй Sгo Paulo Brasil

Глубокоуважаемый Dr. Sidney Campodonico Filho, прошу уточнить:
1) с одной стороны, Вы пишете, что при H5, у 73% пациентов
2) с другой - от H2 до H 5, частота ЖЭ у большинство пациентов не отличались от основной популяции населения
3) оба варианта включают в себя Н5
Как правильно?
Yabluchansky Mykola (Nickolay )
Head and Professor of Internal Diseases Dept. of School of Fundamental
Medicine Kharkiv V.N. Karazin' National University, Chief editor of medical
newspaper Medicus Amicus, +38(067)5049851 mobile, mydoctorlife@gmail.com
my@medicusamicus.com www.medicusamicus.com