Добрый день глубокоуважаемые коллеги!
Вопрос ко всем участникам форума.
Как следует поступать, если пациент во время проведения тромболизиса перенес фибрилляцию желудочков? Синусовый ритм был успешно восстановлен проведением кардиоверсии. Стоит ли вводить болюс кордарона, наладить инфузию кордарона после введения болюса, и на какой срок? В более поздние сроки назначать ли к бетаблокаторам ещё и кордарон? Или ничего не менять после кардиоверсии? Ваша тактика?

Юрий Косолапов
Россия. Новосибирск. Больница скорой помощи № 2.

Уважаемые коллеги по форуму,
Если у пациента с ОИМ при тромболизисе возникает фибрилляция желудочков, то по-видимому ее причиной является собственно реперфузия. Если при дальнейшем мониторировании пациента не отмечается желудочковых аритмий,
то можно назначить обычное лечение бета-адреноблокаторами.

Querencio Orlando
Jefe del servicio de Emergencias
Instituto de Cardiologia Corrientes – Argentina

Глубокоуважаемый Юрий!
Ваш вопрос интересен и в другом отношении, какова опасность и как предупредить развитие летальных аритмических нарушений при тромболизисе. Они развиваются при успешном тромболизисе и их ведущими факторами являются в
комбинации:

1) давность начала тромболизиса от первых признаков заболевания,
2) размер очага поражения, 3) скорость восстановления проходимости тромбированного сосуда, что в конечном итоге влияет на градиент попадающих в околоинфарктную зону из зоны инфаркта продуктов, обладающих и проаритмогенным действием. Кстати, эта тема рассматривается в моей презентации.
Искренне,
Yabluchansky Mykola (Nickolay )
Head and Professor of Internal Diseases Dept. of School of Fundamental
Medicine Kharkiv V.N. Karazin' National University, Chief editor of medical
newspaper Medicus Amicus, +38(067)5049851 mobile, mydoctorlife@gmail.com
my@medicusamicus.com www.medicusamicus.com

Уважаемые друзья!
Несколько лет назад мы проводили эксперименты на собаках с перевязыванием нисходящей ветви левой венечной артерии, при этом индуцировалась фибрилляция желудочков (вследствие острой ишемии). После снятия перевязки наиболее частыми аритмиями были ускоренный идиовентрикулярный ритм или частые полиморфные желудочковые экстрасистолы . В эпоху, когда лишь начинались исследования тромболитиков, предполагалось, что ускоренный идиовентрикулярный ритм характерен для реперфузии. Первичная желудочковая фибрилляция не является признаком худшего прогноза, хотя и имеются публикации, указывающие на более худший прогноз фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда передней стенки, чем при
нижнем ИМ. Последующее ведение описанного Вами больного не должно бы отличаться от обычного ведения больных, перенесших неосложненный инфаркт миокарда.
Спасибо за отличный симпозиум и интересные вопросы.

Oscar Pellizon.
Rosario – Argentina

Поддерживаю точку зрения доктора Querencio Orlando , на что посылал свой комментарий, которого, однако, не увидел.
Вероятность фибрилляции желудочков повышается, а значит и могут быть приняты предупредительные меры теми же бета-блокаторами, чем позже начата процедура тромболизиса, чем больше размер зоны инфаркта и чем успешнее тромболизис.
Эти проблемы изложены в моей презентации.

Yabluchansky Mykola (Nickolay)
Head and Professor of Internal Diseases Dept. of School of Fundamental
Medicine Kharkiv V.N. Karazin' National University, Chief editor of medical
newspaper Medicus Amicus, +38(067)5049851 mobile, mydoctorlife@gmail.com
my@medicusamicus.com www.medicusamicus.com

Уважаемый коллега,
Я назначил бы амиодарон этому пациенту лишь в случае, если бы аритмия не купировалась при дефибрилляции. Но в указанном Вами случае достаточно
лечения бета-адреноблокаторами (при отсутствии противопоказаний)
Dr. Sergio David Rivera Varas

Глубокоуважаемый Oscar Pellizon
Хочу обратить ваше внимание, что у собак существуют мощные анастомозы между передней и задней нисходящими артериями и чтобы получить истинную ишемию, переднюю нисходящую артерию следует перевязывать на протяжении в двух местах. Факторы, влияющие на реперфузию также представлены в этой презентации. С нашими исследованиями в этой области можете познакомиться в моей презентации.

Искренне Николай Яблучанский

Уважаемые коллеги!
Я согласен с д-ром Sergio David Rivera в том, чтобы не использовать амиодарон у пациента с ЖФ, возникшей при тромболизисе. Если не наблюдалось последующих рецидивов желудочковых аритмий, то я бы порекомендовал обычное лечение (антиагреганты, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, статины). Если у пациента не нарушена ФВ ЛЖ и не наблюдается
осложнений в течении болезни, то амиодарон не нужен. В случае рецидивов желудочковых аритмий и нарушения желудочковой функции, я бы назначил амиодарон и коронарографию, перед выпиской больного из стационара.

Dr Roger A Lanzas Rodrнguez
Cardiуlogo Cl нnico Costa Rica.

Ответ д-рам Косолапову и Orlando

Уважаемые коллеги,

Частота встречаемости первичной желудочковой фибрилляции среди пациентов, госпитализированных в отделе Острой Коронарной Недостаточности с диагнозом острого коронарного синдрома, значительно снизилось (на 2-3%), благодаря новым методам лечения, однако такая частота еще поддерживается высокой у нестабильных пациентов (Killip 1:1%, Killip 2-3: 4%). Если у пациентов возникает желудочковая фибрилляция в течении первых 6-ти часов после ОИМ и при этом ЖФ успешно
купируется, то мы рекомендуем таким больным обычное лечение. Лишь ЖФ при ОИМ передней стенки имеет неблагоприятный прогноз ( Schwartz et al, AJC 1985). При рецидивах аритмии («аритмический шторм») мы назначаем внутривенную инфузию амиодарона (дозу насыщения 300 мг с последующей поддерживающей дозой 1200 мг/день, на протяжении 3-4 дней).
Нет доказательств того, что ЖФ – это реперфузионная аритмия, так как она также может быть признаком не реперфузии, при этом показаны немедленные тромболизис или ангиопластика. Данные из испытания TIMI ( II фазы (Berger PB et al JACC 1993;22:1773-1779) показывают, что ЖФ связана с окклюзией коронарной артерии, вызвавшей инфаркт.
Мы наблюдали, что у госпитализированных пациентов ( Fiol at al AJC 1993) желудочковая фибрилляция возникает при:
- подъеме сегмента ST более 10 мм;
- повышенной начальной ЧСС (Adgey et al BHJ 1982) (при отсутствии противопоказаний в таких случаях назначаются бета-адреноблокаторы);
- гипотензии;
- персистирующей боли;
- феномене R -на-T до реперфузией;

Мы согласны с комментариями д-ров Pellizon и Яблучанского.

С уважением,
Drs. A. Bayes de Luna, M Fiol and A Carrillo

Уважаемые коллеги,
Я считаю, что пациент с ЖФ, возникшей при проведении тромболитической терапии и успешным ее купированием после электрической кардиоверсии, не
нуждается в последующем внутривенном антиаритмическом лечении. Я бы назначил бета-адреноблокаторы и интенсивную антиагрегантную терапию а
также подумал бы о ранней инвазивной стратегии. Если же ЖТ или ЖФ возникают через 24 часа после начала симптомов ОИМ, то в таком случае
показано электрофизиологическое исследование.
Искренне,

Dr. Kaan Okyay

Поддерживаю точку зрения доктора Kaan Okyay. Единственная ремарка – в отношении бета-блокаторов надо ориентироваться на текущую клиническую
ситуацию. Возможно и не понадобятся. Возможные причины и подходы к профилактике ФЖ, как и других аритмий, обсуждаются в моей презентации.

Yabluchansky Mykola (Nickolay)
Head and Professor of Internal Diseases Dept. of School of Fundamental
Medicine Kharkiv V.N. Karazin' National University, Chief editor of medical
newspaper Medicus Amicus, +38(067)5049851 mobile, mydoctorlife@gmail.com
my@medicusamicus.com www.medicusamicus.com