О прогнозе и долговременном выживании пациентов с СРРЖУважаемые коллеги,
Может ли кто-нибудь ответить на вопрос о прогнозе и долговременном выживании пациентов с синдромом ранней реполяризации. Мы всегда использовали раннюю реполяризацию как положительный фактор, однако хотелось бы узнать каково истинное влияние этого ЭКГ-маркера в популяции людей пожилого возраста.
Спасибо за ваши комментарии.
Daniel Zamarripa MD
Somerset, New Jersey
Ранняя реполяризация чаще встречается у пациентов в возрасте 30 лет, и очень редко наблюдается в пожилом возрасте. 4 года назад Dr.Lee описал типичный случай 42-летнего мужчины, с синдромом ранней реполяризации, который спросил у своего лечащего врача: «Должен ли я переживать по этому поводу?» (1) Синдром ранней реполяризации чаще наблюдается у молодых спортсменов, и не так часто у людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Недавно вновь появился интерес к этому синдрому, в связи с его некоторыми сходствами с синдромом Бругада. Однако было проведено множество исследований у пациентов с ранней поляризацией и доказан благоприятный прогноз этого расстройства. Синдром ранней реполяризации и синдром Бругада похожи в своих патогенетических механизмах, аналогичным ответом на повышение ЧСС, на симпатомиметический тест с изопротеренолом и на лечение блокаторами натриевых каналов и бета адреноблокаторами. Все
это дает основания для того, чтобы предположить, что синдром ранней реполяризации не такой уж доброкачественный, как это всегда считалось. (2). Подъем сегмента ST схож при синдроме ранней реполяризации, идиопатической желудочковой фибрилляции и синдроме Бругада (3). При синдроме ранней реполяризации имеется градиент вольтажа, но не имеется дисперсии длительности потенциала действия.
Схожесть между ранней реполяризацией и синдромом Бругада:
1) чаще встречаются у мужчин;
2) чаще в молодом возрасте;
3) эти расстройства возникают на структурно неизмененном сердце;
4) при обоих синдромах изменения появляются в отведениях V1- V2: в редких случаях (9%) при ранней реполяризации изменения могут наблюдаться в V 1-V2 или в отведениях нижней стенки. Подъем ST может достигать 3 мм в отведениях V 2-V3, особенно у лиц молодого возраста. У людей старших 40 лет этот подъем редко достигает 2 мм. При обоих синдромах могут наблюдаться нарушения проводимости по правой ножке. Однако при синдроме Бругада подъем ST может иметь
седловидную форму. При этом зубец S в отведениях DI, aVL, V5 и V6 не расширяется (как при классической БПН).
Типичными элементами синдрома Бругада являются:
1) подъем конечной части комплекса QRS (приподнятая точка J ):
2) приподнятый или сниженный сегмент ST, не связанный с ишемическим повреждением;
3) отрицательные зубцы T в правых грудных отведениях;
4) нормальный интервал QTc;
5) отсутствие конечного замедления (широкого зубца S), характерного для БПН(4).
При синдроме ранней реполяризации (на сердце спортсмена) QRS может несколько расширятся (100 мсек до 110 мсек), в 15% случаев. В популяции здоровых людей (не спортсменов) в 2,4% может иметь место гипертрофия выходного тракта. В этом случае появляется зубец r, не превышающий 5 мм, с комплексом типа rSr ';
5) при обоих синдромах реполяризация нормализется при стресс-тесте или при введении изопротеренола;
7) при обоих синдромах наблюдается ответ на укорочение длительности 2-й фазы потенциала действия и интенсификацию 1-й фазы, обусловленной трансмуральной дисперсией желудочковой реполяризации (большей величиной тока в каналах Ito (5).
8) подъем точки J и сегмента ST при обоих синдромах объясняется нарушениями в каналах Ito и ICa2+- L, так как при этом снижается длительность 2-й фазы ПД в эпикарде и эндокарде желудочковой стенки.
Элементы для дифференциальной диагностики:
1) семейный анамнез: при ранней реполяризации – отрицателен, при синдроме Бругада – положителен.
2) расовая принадлежность: при ранней реполяризации – выходцы из африканцев (6), а при синдроме Бругада – азиатского происхождения (58%) или белой расы (7).
3) клинический ответ на антиаритмические препараты : при синдроме Бругада флекаинид (10 мг/кг в течении 10 минут) приводит к подъему сегмента ST и удлиняет комплекс QRS а также может провоцировать желудочковые экстрасистолы (8).
при синдроме ранней реполяризации флекаинид может спровоцировать похожие изменения, однако степень подъема сегмента ST более выражена у пациентов с синдромом Бругада.
Кроме того, показано, что у мужчин на подъем сегмента ST влияет активность симпатической нервной системы, как в исходном состоянии, так и при физиологическом и фармакологическом стрессе. Наблюдается более высокая частота встречаемости синдрома ранней реполяризации у пациентов с поражением спинного мозга, особенно на уровне C5-C 6, с повышенным тонусом блуждающего нерва и сниженным симпатическим тоном (1). В таких случаях прогноз не благоприятен (9). Нарушения симпатической функции приводят к повышению сегмента ST во многих отведениях или точки J. Мы не думаем, что синдром ранней реполяризации является полностью доброкачественным. В некоторых случаях этот синдром может быть
субстратом для желудочковых аритмий, внезапной сердечной смерти и гиперсократительной кардиомиопатии, включая у спортсменов. Спортсмены с синкопальными состояниями при физической нагрузки должны подвергаться тщательному обследованию. Лечение жизнеугрожающих аритмий у спортсменов и других пациентов – это имплантация ИКД. Таким образом, синдром ранней реполяризации является одной из причин неишемического подъема сегмента, и при этом синдроме может иметь место генетическая предрасположенность с разной степенью пенетранции (10).
Библиогафия:
1) Lee TH Harv Heart Lett. 2003;14(4):8. )
2) Letsas KP, Efremidis M, Pappas LK, Gavrielatos G, Markou V, Sideris A, Kardaras F. Early repolarization syndrome: is it always benign? Int J Cardiol. 2007; 114: 390-392.
3) Shu J, Zhu T, Yang L, Cui C, Yan GX. ST-segment elevation in the early repolarization syndrome, idiopathic ventricular fibrillation, and the Brugada syndrome: cellular and clinical linkage. J Electrocardiol. 2005; 38(4 Suppl): 26-32.)
4) Hiss RG, Lamb LE. Electrocardiographic findings in 122.043 individuals. Circulation 1962; 25:947-961.
5) Antzelevitch Ch, Xin Yan G, Shimuzi W, et al. Electrical heterogeneity, the ECG, and Cardiac Arrhythmias. In Zipes DP, Jalife J
Cardiac Electrophysiology From Cell to Bedside, Third Edition. W.B. Saunders Company.2000. Chapter 26 p: 222-238.
6) Grusin H. Peculiarities of the African's electrocardiogram and the changes observed in serial studies. Circulation 1954; 9: 860-867.
7) Nademanee K, Veerakul G, Nimmannit S, Chaowakul V, Bhuripanyo K, Likittanasombat K, Tunsanga K, Kuasirikul S, Malasit P, Tansupasawadikul S, Tatsanavivat P. Arrhytmogenic marker for the sudden unexplained death syndrome in Thail men. Circulation. 1997; 96:2595-2600.
8) Shimizu W, Antzelevitch C, Suyama K, Kurita T, Taguchi A, Aihara N, Takaki H, Sunagawa K, Kamakura S. Effect of sodium channel blockers on ST segment, QRS duration, and corrected QT interval in patients with Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11:1320-1329.
9) Marcus RR, Kalisetti D, Raxwal V, Kiratli BJ, Myers J, Perkash I, Froelicher VF. Early repolarization in patients with spinal cord injury: prevalence and clinical significance. J Spinal Cord Med. 2002; 25:33-38.
10) Boineau JP. The early repolarization variant--normal or a marker of heart disease in certain subjects. J Electrocardiol. 2007; 40: 3.e11-16 .
All the best for all
Andrйs Ricardo Pйrez Riera MD and Master in cardiology area.
Chief of Electro-Vectorcardiography Sector ABC's Medical School, ABC
Foundation, Santo Andrй, Sгo Paulo, Brazil
|
Наша рассылка на Subscribe.Ru
