Dr. Ricardo Pizarro из Панама спрашивает

- Вопросы д-ра Pizarro д-рам Zareba и Bayes de Luna
Мой вопрос касается Новой Классификации ОИМ с зубцом Q на основании данных ядерно-магнитного резонанса. При ИМ боковой стенки появляется комплекс типа «RS» в отведении V1 (также можно наблюдать снижение сегмента ST). Можно ли предположить, что отведения V7-V8 и V9 уже утратили свою диагностическую ценность? Если нет, то какие изменения
будут наблюдаться в этих отведениях при ОИМ боковой стенки?

С уважением,
Dr. R. Pizarro, Panamб

--------------------------------'

Ответ д-ра Perez Riera д-ру Pizarro
- Клиническое значение левых задне-боковых отведений V7, V8, V9 У 225 молодых здоровых мужчин, в возрасте от 17 до 21 года, были зарегистрированы задне-боковые отведения (V7, V8, V9 ). Частота подъема сегмента ST (0,08 сек после точки J), на 0,5 мм, составила 8,9%, а 1 мм – 3,1%. Не наблюдалось повышения сегмента более 1 мм (1). При окклюзии огибающей ветви левой венечной артерии (ВА) может возникать подъем сегмента ST (типично для нижнего или бокового инфаркта миокарда), снижение сегмента ST или же отсутствие изменений на ЭКГ. Считается, что снижение ST в задне-боковых отведениях V7, V8, и V9 отображает подъем этого сегмента на задней стенке. Однако, для точного диагноза, необходимо исключить острую субэндокардиальную ишемию. В связи с тем, что задняя стенка не отображается непосредственно ни в одном из отведений ЭКГ, часто ОИМ этой стенки не диагностируется. Trдgеrdh et al (3) исследовали различные методы ЭКГ-диагностики ОИМ. Исследование включило 479 пациентов, поступивших в Lund University Hospital. В течении первых 24 часов у всех пациентов были зарегистрированы ЭКГ в отведениях V4R, V5R, V7, V8, и V9 . В качестве «золотого стандарта» использовались биохимические маркеры. Чувствительность для диагноза ОИМ составила 28%, при записи ЭКГ в 12
отведениях, 33% - в 16 отведениях, и 37% - в 24 отведениях ЭКГ. Соответствующая специфичность составила 97%, 93% и 95%. Авторы пришли к выводу, что чувствительность для диагностики ОИМ при записи в 16, 19 и 24 отведениях была выше, чем при стандартной регистрации ЭКГ в 12 отведениях. Однако специфичность была несколько ниже. Таким образом, для
повышения чувствительности можно записывать ЭКГ в 24 или 19 отведениях. Poh et al. (4) зарегистрировали отведения V7, V8, и V9 у пациентов после стресс-теста на тредмилле. В группу A вошли 35 пациентов с ишемической депрессией сегмента ST в
грудных отведениях, при выполнении стресс-теста, и последующего ангиографического подтверждения значительных поражений венечных артерий. В этой группе при максимальной физической нагрузке, наблюдалась депрессия ST в отведении V7 у 69% пациентов, в V8 у 31%, а в V9 у 11%. В группу Б вошли 35 пациентов с нормальными результатами стресс-теста.
Ни в одной из групп не наблюдалось подъема сегмента ST в отведениях V7, V8, V9. Авторы пришли к выводу, что подъем сегмента ST в отведениях V7, V8, и V9 не характерен для пациентов с субэндокардиальной ишемией. Поэтому, у
пациентов с загрудинной болью и снижением сегмента ST в стандартных отведениях ЭКГ с одновременным его подъемом в отведениях задней стенки можно с уверенностью поставить диагноз ОИМ задней стенки. Этот инфаркт возникает вследствие окклюзии огибающей ветви левой ВА. Matetzy еt al. (5) стратифицировали 87 пациентов с ОИМ, в зависимости от
наличия (группа А – 46 пациентов) или отсутствия (группа Б – 41 пациентов) подъема сегмента ST в отведениях V7 - V9 , для лечения рекомбинантным тканевым активатором плазминогена. У пациентов из группы А наблюдались:
1) более высокая частота встречаемости нарушений сократимости задне-боковой стенки;
2) более обширная зона инфаркта (с более выраженным подъемом сердечных ферментов);
3) более низкая ФВ ЛЖ (при выписке), чем у пациентов из группы Б. У пациентов из группы А ФВ ЛЖ завесила от проходимости артерии, вызвавшей ИМ, в то время как у пациентов из группы Б не наблюдалось такой зависимости;
4) более высокая частота повторных инфарктов;
5) повышенная частота СН и летальности.
Авторы заключили, что подъем сегмента ST в отведениях V7 - V9 соответствует пациентам с более обширным нижним инфарктом миокарда. Поэтому, этим пациентам необходимо проводить тромболитическую терапию. Подъем сегмента ST ≥1,0 мм в отведении V4R был надежным маркером поражения правого желудочка и хорошим предиктором неблагоприятного
исхода у пациентов с нижним инфарктом миокарда. У пациентов с нижним ИМ, вызванным окклюзией правой ВА проксимальней от ответвления первой ветви правого желудочка не возникает подъема сегмента ST в отведении V4R,
вследствие одновременного поражения задней стенки. У этих пациентов при стандартной оценке подъема сегмента ST в отведении V4R частота поражения правого желудочка может недооцениваться (6). Согласно с Chu et al. (7) ЭКГ признаками изолированного заднего ИМ являются:
1)Типичный подъем ST в V7, V8, V9
2)V1-V2 R/S ≥1 (81,8%);
3)Снижение ST на 1-2 мм в V1-V4 (5/11, 45,5%);
4)Подъем ST на 0,5-1,5 мм в I, aVL;
5)Подъем ST на 0,5-1,5 мм в V5-V6 (5/11, 45,5%)
6)В 100% этих случаев ИМ возникал вследствие окклюзии огибающей ветви левой венечной артерии.
Нужно подозревать задний ИМ при R/S ≥ 1 в V1-V2 и снижении ST в V1-V4, в стандартных отведениях ЭКГ. Кроме симптомов и биохимических маркеров, для постановки точного диагноза необходима регистрация отведений задней
стенки и выполнение коронарографии. Чувствительность стандартной ЭКГ составляет 50%, при окклюзии огибающей
ветви левой ВА. Регистрация дополнительных отведений V7-V9 лишь незначительно повышает чувствительность (на 8%). Изолированное снижение сегмента ST в стандартных отведениях наблюдалось у 26% пациентов (8). У пациентов с ИМ, вызванным окклюзией огибающей ветви левой ВА, у которых регистрируется высокий зубец R в V1 часто диагностируется
поражение нескольких ВА. Появление высокого зубца R в отведении V1 имеет специфичность 96%, для окклюзии огибающей ветви левой ВА, в то время как этот критерий имеет чувствительность всего лишь 21%, для окклюзии правой венечной k