Добрый день глубокоуважаемые коллеги!
Благодарю организаторов за прекрасный симпозиум! Большое спасибо всем тем, кто ответил на мой вопрос о фибрилляции желудочков во время тромболизиса. Позвольте задать ещё один вопрос по ситуации не описанной в рекомендациях. Поступает больной с нижним инфарктом миокарда давностью
до 6 часов и полной АВ блокадой и клиникой шока. Что сделать? Провести тромболизис с надеждой, что он будет успешным и проводимость восстановится. Или установить временный ЭКС и отказаться от проведения тромболизиса, так как появится относительное противопоказание – пункция центральной вены (электродов для установки ЭКС из периферической вены у нас не бывает). PCI в нашей больнице не проводится, а перевести в другую, где это доступно, в силу ряда обстоятельств, возможно не всегда.
Какой выбор правильный?

Юрий Косолапов
Россия. Новосибирск. Больница скорой помощи №2.

Уважаемый Юрий,
Ваш вопрос очень интересен, так как во многих случаях невозможно найти ответы ни в книгах, ни в научных статьях. Эти ответы - в опыте врача и искусстве врачевания.
Большинство литературных данных исходят из развитых клинических центров, в которых доступ к технологии и организации медицинской помощи отличается от лечебных центрах в развивающихся странах или крупных населенных пунктов. В настоящий момент в нашем центре имеется быстрый доступ к интервенционному подходу (ЧКВ), но мы также прошли через эру тромболитиков ... Мы решили вопросы следующим методом:
Во-первых, имплантировали временный ЭКС, так как не знали или гемодинамическая декомпенсация возникала вследствие брадиаритмии, обширности ОИМ или поражения правого желудочка (в таких случаях окклюзия правой венечной артерии находилась в ее проксимальной части). Нужно отметить, что у наших пациентов после тромболизиса обычно не возникало кровотечений в месте пункции.
Мы вводили стрептокиназу и оценивали критерии реперфузии. Напоминаю, что частота реперфузии с тромболитиками - 50-65 %, поэтому полная АВ блокада как правило не возобновляется сразу же после реперфузии, особенно в случаях длительного ишемического повреждения миокарда. Обычно, проводимость улучшается лишь через несколько дней, а вопрос брадиаритмии (которая может генерировать желудочковые тахикардии) нужно решать быстро.
Мы всегда старались вводить тромболитики, так как эти препараты изменили историю ОИМ.

Думаю, что Вам послужит мой комментарий,
С уважением,

Dr. Oscar A. Pellizzón
Jefe Unidad Coronaria, H. P. del Centenario
Rosario, Argentina.

This is a message for Dr. Yuriy Kosolapov;
Russia. Novosibirsk. Emergency Hospital Number 2.

Dear Dr. Kosolapov:

This is a message for Dr. Yuriy Kosolapov;
Russia. Novosibirsk. Emergency Hospital Number 2.

Dear Dr. Kosolapov:

I would go ahead and give thrombolysis,
while I apply the external pacemaker electrodes
to the patients chestwall, for prophylactic demand pacemaking,
in case the idioventricular or AV junctional subsidiary pacemaker rate
is too low.

Warmest Regards to all

John E. Madias, MD, FACC, FAHA
Mount Sinai School of Medicine
Warmest Regards to all

John E. Madias, MD, FACC, FAHA
Mount Sinai School of Medicine