Уважаемые коллеги,

Может ли ложная желудочковая хорда влиять на сердечную функцию? Почему у детей с ложными хордами выслушивается сердечный шум? Почему некоторые молодые пациенты с этой патологией жалуются на «сердцебиения»?

Всего вам наилучшего,

Gao Jianxin
gaojianxin 4908@126.com

Уважаемый д- р Gao Jinaxin,
Ложная желудочковая хорда – это аномальная фиброзная или фибромускулярная хорда, простирающаяся через полость ЛЖ. Эта хорда является возможной причиной идиопатической ЖТ ( ILVT). Для ILVT характерен QRS с блокадой правой ножки и смещением электрической оси сердца влево. При этой патологии наблюдается характерный положительный ответ на лечение верапамилом. Частота встречаемости хорды при аутопсии пациентов с идиопатической ЖТ составляется приблизительно 45% (1). Ложная хорда распространяется от перегородки до свободной стенки ЛЖ или, в редких случаях, от перегородки
до сосочковой мышцы. У пациентов с идиопатической ЖТ встречается хорда между задне-нижней стенкой ЛЖ и перегородкой, по видимому, этот тип размещения хорды ответственен за возникновение аритмии. Точно не известен механизм возникновения аритмии при этой патологии, однако предполагается, что ложная хорда обладает проводимостью электрических
импульсов и нарушает проводимость в сети Пуркинье (2). Далее указана локализация ложной хорды у 265 пациентов (3):

1) 66% между задне-средней сосочковой мышцей и желудочковой перегородкой;
2) 12% между двумя сосочковыми мышцами;
3) 11% между передне-боковой сосочковой мышцей и межжелудочковой
перегородкой;
4) 9% между свободной стенкой и перегородкой;
5) < 1% между двумя порциями свободной стенки ЛЖ;
6) 1% имеют 3 или более точек соединения и формируют своего рода сеть.

Ложные хорды довольно часто встречаются в нормальном ЛЖ и определяются с помощью ЭхоКГ . Клинический случай 50-летнего мужчины с подозрением на сидром Бругада. Проба с пилсикаинидом спровоцировала синдром Бругада 1-го типа, с
индуцированием ЖТ с блокадой правой ножки и смещением оси сердца влево. Через 3 года этот пациент поступил в Приемное Отделение с ЖТ с широким комплексом QRS (с той же морфологией как и при провокационном тесте). На ЭКГ, записанной сразу же по окончанию ЖТ, наблюдался паттерн, характерный для синдрома Бругада 1-го типа. При электрофизиологическом
исследовании была индуцирована ЖФ. При этом удалась успешная аблация ЖТ, индуцированной пилсикаинидом. Аблация была произведена в левой средне-нижней части перегородки, где была найдена ложная хорда (4). Было описано 2 различных паттерна ILVT, указывая на то, что эта группа аритмий не является гомогенной:
1) Очаги тахикардии локализированные в различных зонах перегородки и распространяющиеся от основания до средне-верхушечной зоны. Аблация при этом является эффективным методом лечения. Чувствительная к верапамилу ЖТ с морфологией БПН со смещением электрической оси сердца влево зарождается в левом заднем пучке при наличии или отсутствии ложной хорды. Этот тип аритмии может лечится с помощью аблации, ориентируемой по потенциалам Пуркинье.
2)Были идентифицированы различные характерные точки приложения для успешной катетерной аблации, включая полифазную диастолическую активность, при ЖТ, и фрагментированные поздние потенциалы, при синусовом ритме (6).
Частота встречаемости ложной хорды у пациентов с невинным систолическим шумом составляет 76% у детей и 40% у взрослых, при этом общая частота составляет 52%. По-видимому, имеется зависимость между невинным
систолическим шумом и наличием ложной хорды (7). Таким образом, ложная хорда является частой эхокардиографической
находкой и и может генерировать НЕВИННЫЙ СЕРДЕЧНЫЙ ШУМ. Ложная хорда не имеет клинической важности, кроме случаев ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ. Ложная хорда часто диагностируется с помощью эхокардиографии, особенно если
оператор ее целенаправленно ищет или при дилатации полости ЛЖ (8).

Библиография:

1) Gualano SK, Bolling SF, Gordon D, Wilson A, Bach DS. High prevalence of false chordae tendinae in patients without left ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2007 1: 156-159.
2)Thakur RK, Klein GJ, Sivaram CA, Zardini M, Schleinkofer DE, Nakagawa H, Yee R, Jackman WM.Purkinje fiber network on the interventricular septum.Anatomic substrate for idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation. 1996; 93:497-501.
3)Luetmer PH, Edwards WD, Seward JB, Tajik AJ.Incidence and distribution of left ventricular false tendons: an autopsy study of 483
normal human hearts. J Am Coll Cardiol. 1986;8:179-183.

4)Ueyama T, Shimizu A, Esato M, Yoshiga Y, Sawa A, Suzuki S, Sugi N, Matsuzaki M. Pilsicainide-induced Brugada-type ECG and ventricular arrhythmias originating from the left posterior fascicle in a case with Brugada syndrome associated with idiopathic left ventricular tachycardia. Europace. 2008; 10:86-90.
5) Nogami A, Naito S, Tada H, Oshima S, Taniguchi K, Aonuma K, Iesaka Y. Verapamil-sensitive left anterior fascicular ventricular tachycardia: results of radiofrequency ablation in six patients. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998; 9:1269-1278.
6)Kottkamp H, Chen X, Hindricks G, Willems S, Haverkamp W, Wichter T, Breithardt G, Borggrefe M. Idiopathic left ventricular tachycardia: new insights into electrophysiological characteristics and radiofrequency catheter ablation. Pacing Clin Electrophysiol. 1995; 18:1285-1297.
7)Calabrт MP, De Luca F, Consolo S, Falcone G, Oreto G. Left ventricular false tendon: the most frequent cause of "innocent" murmur in childhood? G Ital Cardiol. 1992; 22: 19-24.
8) Malouf J, Gharzuddine W, Kutayli F. A reappraisal of the prevalence and clinical importance of left ventricular false tendons in children and adults. Br Heart J. 1986; 55: 587-591.

All the best for all
Andrйs Ricardo Pйrez Riera MD Master in Cardiology Area, Santo Andrй Sгo
Paulo Brasil

Спасибо д-ру Andrйs Ricardo Pйrez Riera MD, Master in Cardiology Area,
Santo Andrй Sгo Paulo Brasil!
Ложным хордам, которые встречаются довольно часто, не придается большой клинической важности. Конечно же, нужно приделать им внимание в случаях
необъяснимых аритмий, однако не надо допускать, чтобы ложные хорды стали частой «причиной» многих аритмий.

Dr. Yamil Solano Costa Rica
Hospital Clinica Labrador.
Hospital Escalante Pradilla C.C.S.S

Если хорда - соединительнотканное образование, она не будет проводить импульсы. А вот механические напряжения в местах прикрепления хорды
возникать определенно будут, и могут явиться источником формирования эктопических импульсов.

С уважением
Yabluchansky Mykola (Nickolay )
Head and Professor of Internal Diseases Dept. of School of Fundamental
Medicine Kharkiv V.N . Karazin' National University , Chief editor of
medical newspaper Medicus Amicus, +38(067)5049851 mobile,
mydoctorlife@gmail.com my@medicusamicus.com www.medicu

Дорогие друзья!
Согласно с нашим клиническим опытом, ложные хорды не влияют на систолическую функцию. В зависимости от места прикрепления хорд, они могут генерировать систолический шум в выводном тракте ЛЖ или же нарушать нормальное закрытие створок митрального клапана, приводя к
легкой степени его недостаточности (не лишь у новорожденных, но и у детей более старшего возраста, у подростков и даже у взрослых людей). В
очень редких случаях (2 случая на 120 000 эхокардиографических исследований) ложная хорда может прикрепляться в зоне соединения
межжелудочковой перегородки и аорты, приводя к обструкции выводного тракта ЛЖ (в одном из указанных случаев максимальный систолический
градиент превышал 100 мм.рт.ст, а средний градиент – 40 мм.рт.ст). По-видимому, ложная хорда провоцирует аритмии по 2-м различным
механизмам: 1 – механическое растяжение миокарда в месте прикрепления, генерируя при этом эктопический очаг желудочковых экстрасистол; 2 –
ложная хорда может функционировать как проводник, генерируя феномен ри-энтри.
Искренне,
Djair Brindeiro Filho
Recife – Brasil

Я согласен с д-ром Николаем Яблучанским.

Всего наилучшего,
Qing Zhu

Уважаемый доктор Qing Zhu
Спасибо, мне приятно в нашем одинаковом понимании явления

Удачи Вам
Yabluchansky Mykola (Nickolay)
Head and Professor of Internal Diseases Dept. of School of Fundamental
Medicine Kharkiv V.N. Karazin' National University, Chief editor of medical
newspaper Medicus Amicus, +38(067)5049851 mobile, mydoctorlife@gmail.com
my@medicusamicus.com www.medicusamicus.com

Уважаемые д-ра Yabluchansky Mykola и Qing Zhu,

Несмотря на то, что выводы могут быть противоречивыми, я предлагаю вам обратить внимание на следующую статью.
Искренне,

Prof. Dr. Djair Brindeiro Filho
Federal University of Pernambuco - Brazil.

----------

Anatomic Substrate for Idiopathic Left Ventricular Tachycardia Ranjan K. Thakur, MD; George J. Klein, MD; Chittur A. Sivaram, MD; Marco Zardini, MD; David E. Schleinkofer, MD; Hiroshi Nakagawa, MD; Raymond Yee, MD; Warren M. Jackman, MD

From the Arrhythmia Service, University Hospital, London, Canada (R.K.T., G.J.K., M.Z., R.Y.), and the Division of Cardiology,

University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City (C.A.S., D.E.S., H.N., W.M.J.).

Circulation. 1996;93:497-501

Background: Idiopathic left ventricular tachycardia (ILVT) characterized by QRS complexes with right bundle-branch block (RBBB) morphology and
left axis deviation is a distinct clinical syndrome that also demonstrates a characteristic response to verapamil and inducibility from the atrium in patients without structural heart disease. A false tendon has been described in the left ventricle in a patient with ILVT in whom surgical resection of the false tendon resulted in cure. We
hypothesized that the false tendon is responsible for the genesis of similar ventricular tachycardia (VT) in others.Conclusions: A false tendon extending from the posteroinferior left ventricle to the septum is a consistent finding in patients with ILVT and probably is responsible for this unique arrhythmia. The mechanism by which the false tendon precipitates tachycardia is speculative, but possibilities include conduction through the false tendon or by producing stretch in the Purkinje fiber network on the interventricular septum.

Уважаемые коллеги,
По поводу комментария д-ра Brindeiro:
Извините, но Вы написали: «... ложные хорды могут выступать в качестве проводника, генерируя феномен ри-энтри».
Не должно ли быть так: «... ложные хорды не проводят электрические импульсы, генерируя феномен ри-энтри».

Всего Вам наилучшего,

Dr. Adail P. Almeida – Cardiologista – Vitуria da Conquista – Bahia – Brasil

Уважаемый д-р Adail P. Almeida,

Спасибо за Ваше послание. Далее изложен возможный аритмогенный.
С уважением,

Djair Brindeiro Filho

Conclusions: A false tendon extending from the posteroinferior left ventricle to the septum is a consistent finding in patients with ILVT and
probably is resposible for this unique arrhythmia. The mechanism by which the false tendon precipitates tachycardia is speculative, but possibilities
include conduction through the false tendon or by producing stretch in the Purkinje fiber network on the interventricular septum.
Circulation. 1996;93:497-501

Уважаемый Prof. Dr. Djair Brindeiro

Спасибо за Ваше внимание. По-видимому, автор статьи прав. Однако меня все таки «гложут сомнения» по поводу проводимости по фиброзной ткани. По
этой причине я предположил аритмогенный механизм, связанный с блокадой, а не проводимостью по ложной хорде.
С уважением,

ADAIL PAIXAO ALMEIDA <adailpa@cardiol.br>

Касается: " A false tendon extending from the posteroinferior left ventricle to the septum is a consistent finding in patients with ILVT and probably is responsible for this unique arrhythmia. The mechanism by which the false tendon precipitates tachycardia is speculative, but possibilities include conduction through the false tendon or by producing stretch in the Purkinje fiber network on the interventricular septum." Вот именно, больше шансов, что " speculative", потому что не доказан, и
потому что просто снятие напряжений в местах крепления ложной хорды может быть причиной исчезновения аритмии. Доказательство высказанной в статье гипотезы требует не менее 2-х вещей:
1) наличие в хорде мышечных волокон
2) зарегистрированное ри-энтри
Искренне
Yabluchansky Mykola (Nickolay)
Head and Professor of Internal Diseases Dept. of School of Fundamental
Medicine Kharkiv V.N. Karazin' National University, Chief editor of medical
newspaper Medicus Amicus, +38(067)5049851 mobile, mydoctorlife@gmail.com
my@medicusamicus.com www.medicusamicus.com