Уважаемые коллеги,

Мой вопрос ко всем участникам.
Хотелось бы узнать испытание COURAGE внесло изменения в вашу клиническую практику?
Это интересное испытание. Представим себе пациента со стабильной стенокардией II ФК, с ФВ 40%, стенозом передней нисходящей ветви левой венечной артерии, локализованным дистальней от ответвления первой перегородочной ветви, и стенозом правой венечной артерии в средней ее части. Оба стеноза по 75%, поддающиеся ЧКВ . При сцинтиграфии миокарда
выявляется небольшая ишемическая зона верхушечной области. Вы бы назначили такому пациенту реваскуляризацию ?

Огромное спасибо всем участникам,
Marcos.

Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease.
Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ,
Knudtson M, Dada M, Casperson P, N Engl J Med 356:1503, April 12, 2007.

Критерии включения в испытание: стеноз 70% в проксимальной порции, по крайней мере, одной венечной артерии и объективное доказательство миокардиальной ишемии ( снижение сегмента ST или инверсия зубца T на исходной ЭКГ покоя или индуцирование ишемии при стресс-тесте ( фармакологическом или с физической нагрузкой) или же стеноз 80% и приступы стенокардии без стресс-теста.

Критерии исключения:
стенокардия IV ФК, выраженная позитивность стресс-теста (снижение сегмента ST или гипотензивный ответ на первом этапе протокола Bruce ), рефрактерная СН или кардиогенный шок, ФВ ЛЖ менее 30%, реваскуляризация в течении прежних 6 месяцев или же анатомия коронарных артерий с невозможностью выполнения ЧКВ.

Dr. Marcos R. de Sousa

Кардиолог

Telefone 3295-6695

e-mail: sousa.mr@uol.com.br

home page: http://socios.cardiol.br/visualizar.asp?pasta=mrsousa

home page: http://lattes.cnpq.br/8829182259961301

home page:
http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4707401P9

AV. DO CONTORNO, 9636, SALA 1607 BAIRRO BARRO PRETO. (31) 3295-6695 CEP
30.110-140

Спасибо организаторам за такой чудесный Симпозиум!

В отношении комментария д-ра MARCOS SOUSA oб испытании COURAGE. Я думаю, что это испытание влияет на тактику ведения больных. Испытания TIME и MASS (повреждения нескольких артерий) также подложили дрова в огонь
дебат. Как сторонникам медикаментозного лечения, так и интервенционистам, испытание COURAGE дало множество аргументов. Мы знаем, что в испытании СOURAGE было использовано лишь 3% стентов с медикаментозным покрытием и пациенты из группы интервенционного подхода имели более быстрый клинический ответ и меньше эпизодов стенокардии, по
крайней мере в течении 5-летнего следования. Наши пациенты очень прагматичны и хотят немедленного клинического улучшения. Однако высокая стоимость интервенционных процедур заставляет нас пересмотреть парадигму «цены-пользы» для достижения более адекватного лечения пациентов, как в государственной, так и в частной системе здравоохранения. Хочу отметить, что испытание COURAGE принесло неожиданный эффект на ведение пациентов в Бразилии (столице страны Бразилии). Так, перед испытанием COURAGE многие пациенты, направляемые своими лечащими врачами на диагностическую
коронарографию, возвращались с уже имплантированными стентами, без какого-либо обговора этой темы между интервенционистами и лечащими врачами. Решении об имплантации стента принимали исключительно
интервенционисты. Этот тип ведения больных часто приводил к разногласиям. Начиная с 2007 года, подобных случаев больше не встречается. В настоящее время все решения основаны на клинических и ангиографических данных, принимая во внимание решение самого пациента.
Все от этого выигрывают!

Dr .є FERNANDO MEDEIROS
President - Geriatric Cardiology - Distrito Federal .
BRASНLIA – BRAZIL.

fsm@cardiol.br

Уважаемый Marcos ,

спасибо за Ваш замечательный вопрос. Ранее было проведено большое количество испытаний, указывающих на то, что ЧКВ улучшает симптомы
стенокардии, однако при этом не определялось влияния на другие более важные конечные точки, такие как смерть или ИМ. COURAGE стало первым
клиническим испытанием, сфокусированным на эти конечные точки. Я думаю, что данное испытание значительно изменило тактику ведения
пациентов со стабильной ИБС. В Бостоне мы предпочитаем более консервативный подход, с проведением интенсивного фармакологического
лечения. Основные усилия должны быть направлены на сосудистое повреждение, связанное с «уязвимой бляшкой», так как именно в этой зоне
происходит разрыв, вызывающий острый коронарный синдром и смерть. Целью нашего медикаментозного лечения должна быть стабилизация
атеросклеротической бляшки (интенсивное лечение статинами, ИАПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, аспирином, бета-адреноблокаторами)
и предотвращения воспаления бляшки и ее последующего разрыва. Конечно же наличие фиксированного коронарного стеноза приводит к приступам
стенокардии, для лечения которых необходимо ЧКВ, однако в дальнейшем противоишемическое лечение может бы улучшено и при этом все меньше
пациентов будут нуждаться в ЧКВ. Я думаю, что клиническая тактика ведения больных со стабильной стенокардией значительно изменилась.

Спасибо за Ваш вопрос, я с радостью отвечу на вопросы и других участников.

С наилучшими пожеланиями,
Peter Stone, MD

Спасибо д-р Stone,
Я с Вами согласен. Я думаю, что это важнейшее испытание. Пациенты с нарушением функции ЛЖ (около 30%) и документированной ишемией не имели
пользы от реваскуляризации. Наш опыт в госпитале университета Federal de Minas Gerais подобен Вашему.

Большое спасибо, хотелось бы услышать мнения других коллег.

Dr. Marcos R. de Sousa Кардиолог

Классный ответ! В нашей клинике мы всех пациентов лечим статинами, преимущественно аторвастатином, вне и после ЧКВ. ЧКВ может временно решить
проблему одной, нескольких бляшек, но атеросклероз процесс системный и в новых местах растут новые бляшки, а значит терапия статинами просто
необходима.

Искренне
Yabluchansky Mykola (Nickolay )
Head and Professor of Internal Diseases Dept. of School of Fundamental
Medicine Kharkiv V.N. Karazin' National University, Chief editor of medical
newspaper Medicus Amicus, +38(067)5049851 mobile, mydoctorlife@gmail.com
my@medicusamicus.com www.medicusamicus.com