Dr. Д-р Андрей Воротняк Буэнос-Айрес, Аргентина.

- Вопрос д-ру Perez Riera
У женщин климактерического периода часто наблюдаются изменения ЭКГ, подобные таковым при ИБС (изменения зубца Т в V1-V4). Для дифференциальной диагностики у этих пациентов может использоваться обзидановая проба. Однако, в настоящее время, эта проба практически не применяется, при этом женщины климактерического периода с изменениями ST-T в V1-V4 подвергаются различным диагностическим исследованиям (как инвазивным так и неинвазивным). Не стоит ли «упростить» диагностический подход к этой популяции пациентов?

--------------------------------'

- Dr. Perez Riera отвечает д-ру Андрею Воротняку

Уважаемый д-р Андрей Воротняк,
Механизмы различий желудочковой реполяризации между женщинами и мужчинами все еще неизвестны. Также не имеется достаточной информации о независимой прогностической ценности нарушений реполяризации у женщин. Нарушения желудочковой реполяризации у женщин климактерического периода являются важными предикторами ИБС и смертности (1). Следующие данные ЭКГ имеют особую предиктивную ценность:
1) открытый угол QRS/T и ЭКГ с признаками инфаркта миокарда (ECG-MI).
2) комбинация широкого угла QRS/T, ECG-MI и удлиненного интервала QT (эта комбинация является очень хорошим предиктором).
3) угол QRS/T, ECG-MI и высокий не биполярный вольтаж QRS являются предикторами смертности от ИБС
Таким образом необходимо обращать особое внимание на следующие 5 ЭКГ
предикторов риска:
a) ШИРОКИЙ ОТКРЫТЫЙ УГОЛ QRS/T
b) ECG-MI
c)ВЫСОКИЙ НЕБИПОЛЯРНЫЙ ВОЛЬТАЖ QRS
d)СНИЖЕННАЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
e)УДЛИНЕНИЕ ИНТЕРВАЛА QT.
Эстрогенные гормоны могут провоцировать изменения желудочковой реполяризации у женщин. Estrogen Replacement Therapy (ERT) приводит к нарушениям желудочковой реполяризации, не оказывая значительного влияния на тонус вегетативной нервной системы. Вариабельность интервалов RR и QT не изменяется. Нужно отметить, что женский пол и гормональный статус влияют на результаты пробы с физической нагрузкой, снижая ее диагностическую точность (2). Peix et al (3) исследовали 59 женщин климактерического периода. Им были выполнены: сцинтиграфии миокарда с technetium-99m
methoxy-isobutyl-isonitrile, определение эндотелиальной функции (с помощью допплера плечевой артерии), липидограмма и Холтеровское мониторирование (ХМ). I группа включила 21 пациентов с перфузионными дефектами на миокардиальной сцинтиграфии; II группа включила 38 пациентов без перфузионных дефектов. Пациенты I группы более часто имели эндотелиальную дисфункцию (57 vs. 29%), по сравнению с пациентами II группы. Среди пациентов I группы, у 12 был обнаружен обратимый перфузионный дефект, а у 75% этих пациентов наблюдалось пост-стрессовое снижение ФВ ЛЖ более чем на 5%. У 3% пациентов из первой группы наблюдались ишемические изменения при ХМ. У пациентов с ишемией, индуцированной физической нагрузкой, наблюдалось пост-нагрузочное снижение ФВ ЛЖ. Эти женщины имели симптомы стенокардии, нормальные коронарные артерии и нарушения эндотелиального сосудорасширяющего механизма.
Weissman et al (4) проанализировали ЭКГ при физической нагрузке у женщин без наличия ишемии при выполнении сцинтиграфии миокарда с визуализацией (N = 404 пациентов). Гормональный статус был определен следующим образом:
1) преклимактерический (n = 78);
2)постклимактерический (n = 277);
3)постклимактерический с ERT (гормональной терапией) (n = 49).
Положительность теста для ишемии определялась на основании горизонтального или нисходящего снижения сегмента ST при нагрузке и/или после нагрузки. Тест был положителен у 78 женщин преклимактерического периода (22%), у 48 из 277 женщин климактерического периода (17%) и у 19 из 49, принимающих ERT (39%). При этом ишемические изменения ЭКГ были
более выражены в группе с ERT. Таким образом, гормональное лечение может влиять на смещение сегмента ST при проведении пробы с физической нагрузкой, вероятно не по ишемическому механизму. Несмотря на отмену гормонального лечения (даже за 6 недель до выполнения пробы), для повышения диагностической точности лучше использовать стресс-тест с визуализацией. Не было показано статистически значимых изменений вариабельности сердечного ритма у женщин, принимающих заместительную гормонотерапию (5). Сон может по разному влиять на интервалы RR и желудочковую реполяризацию у мужчин и женщин. По сравнению с мужчинами, у женщин преклимактрического периода наблюдается укорочение интервала RR и удлинение QT и QTc в фазе быстрого сна. Климакс или постклимактерическая гормональная терапия прогестероном не влияют на связанные со сном изменения интервалов RR и QT (6). У 40 женщин преклимактерического периода, с инфарктом миокарда в анамнезе, наиболее частыми факторами риска были курение (70%) и
гипертоническая болезнь (62,5%). При проведении у них велоэргометрических проб, 42% из них были негативными на ишемию, 50% были положительными (в основном комбинация болевого синдрома с изменениями сегмента ST). У 30% ишемические изменения наблюдались как при пробе с физической нагрузкой, так и при ХМ, а у 40% - ишемия
определялась лишь одним из методов. При выполнении коронарографии в этой группе пациентов у 58% женщин наблюдался стеноз венечных артерий (7).
Библиография
1) Rautaharju PM, Kooperberg C, Larson JC, LaCroix A.Electrocardiographic abnormalities that predict coronary heart disease
events and mortality in postmenopausal women: the Women's Health Initiative. Circulation. 2006; 113: 473-480.
2)Vrtovec B, Starc V, Meden-Vrtovec H. The effect of estrogen replacement therapy on ventricular repolarization dynamics in healthy
postmenopausal women. J Electrocardiol. 2001; 34: 277-283.
3) Peix A, Garcнa EJ, Valiente J, et la. Ischemia in women with angina and normal coronary angiograms. Coron Artery Dis. 2007; 18: 361-366.
4) Henzlova MJ, Croft LB, Diamond JA. Effect of hormone replacement therapy on the electrocardiographic response to exercise J
Nucl Cardiol. 2002; 9: 385-387.
5) Weissman A, Lowenstein L, Porat M, Geva A, Rosenstein Y.The effect of hormone replacement therapy cessation on heart rate
variability in postmenopausal women. Clin Auton Res. 2005; 15: 411-413.
6)Lanfranchi PA, Gosselin N, Kara T, et al. Menopause, hormone replacement and RR and QT modulation during sleep. Sleep Med. 2005; 6: 561-566.
7)Svistov AS, Galiullina RKh, Obrezan AG. Risk factors of ischemic heart disease, data of exercise tests, 24-hour ECG monitoring
and coronary angiography in young women with history of myocardial infarction Kardiologiia. 2003; 43: 54-58.
Всего наилучшего,
Andrйs Ricardo Pйrez Riera MD