Реанимационным больным принято восстанавливать объём жидкости в сосудистом русле путём введения коллоидных и кристаллоидных растворов. Было проведено исследование Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE), целью которого было сравнить влияние инфузий физиологического раствора и альбумина на уровень смертности у реанимационных больных. Поскольку анализировалась неоднородная группа больных, в ходе работы было отмечено, что у реанимационных больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) при введении альбумина риск смерти становился выше. Чтобы проверить эти данные, после завершения исследования SAFE было решено провести вторичный анализ данных (исследование SAFE TBI) и проследить за судьбой больных с ЧМТ.
Методы и ход исследования.
Исследование SAFE было проведено как двойное слепое рандомизированное контролируемое испытание в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) 16 многопрофильных клиник Австралии и Новой Зеландии с ноября 2001 года по июнь 2003 года. Больные, включённые в исследование, в ходе интенсивной терапии получали либо 4% раствор альбумина, либо физиологический 0,9% раствор внутривенно. Инфузии прекращались по истечение 28 дней после рандомизации или в день выписки (смерти) больного. Рандомизация проводилась по диагнозу травмы (механическое повреждение, за исключением ожогов). Диагноз черепно-мозговой травмы был определён как совокупность следующих признаков: травма головы, оценка состояния больного при первичном поступлении по шкале комы Глазго (ШКГ) в 13 баллов и менее, наличие на КТ головного мозга патологических изменений. Данные всех больных с диагнозом ЧМТ из исследования SAFE были использованы для выполнения исследования SAFE TBI, в которое дополнительно были включены больные поступившие в клиники с ЧМТ, установленной по шкале APACHE II. Срок наблюдения за этими больными после рандомизации составил 24 месяца; исследование было завершено в июне 2005 года.
Первичной конечной точкой приняли смертность и функциональные неврологические исходы через 24 месяца после рандомизации. Анализ данных проводился по намерению лечить.
Результаты.
Были собраны данные о 515 больных, из которых 492 приняли участие в исследовании SAFE, а 23 больных были включены дополнительно. Из общего числа 55 больных по разным причинам были исключены из анализа. Из оставшиеся 460 больных 231 (50,2%) получали альбумин, а 229 (49,8%) - физиологический раствор.
По основным клинико-деммонрафическим характеристикам группы были схожими. Тяжёлая ЧМТ (оценка по ШКГ 3–8 баллов) была диагностирована у 160 больных (69,3%) из группы получавших альбумин и у 158 больных (69,0%), получавших физиологический раствор. КТ головного мозга была выполнена 213 больным (92,2%) из группы получавших альбумин и 207 больным (90,4%) из группы получавших физиологический раствор. Измерение внутричерепного давления (ВЧД) проводилось у 137 больных (67,5%), получавших альбумин, и у 147 больных (69,0%), получавших физиологический раствор. Среднее ВЧД в группе получавших альбумин составило 15,0±12,9 мм рт. ст. и 12,4±7,2 мм рт. ст. в группе получавших физиологический раствор. Частота внутричерепной гипертензии перед рандомизацией была схожей в обеих группах.
В течение первых 48 часов пребывания в ОРИТ больные, рандомизированные на альбумин, достоверно реже получали исследуемый препарат, чем рандомизированные на физиологический раствор. По истечение 2 суток эта разница нивелировалась. Также после вторых суток в группе получавших альбумин чаще требовалось переливание эритроцитарной массы, однако к 4 суткам эта разница также сходила на нет. Кроме того, в группе получавших альбумин достоверно выше было центральное венозное давление в первые сутки, а концентрация альбумина в крови была выше в течение первых 4 дней.
Первичные исходы было возможно оценить у 214 больных (92,6%), получавших альбумин, и у 206 больных (90,0%), получавших физиологический раствор. К 24 месяцам в первой группе из 214 больных умер 71 (33,2%), во второй — 42 из 206 больных (20,4%) (относительный риск [ОР]1,63; 95% ДИ 1,17–2,26; P=0,003).
В большинстве случаев больные погибали в первые 28 суток в обеих группах: 61 из 71 (85,9%) в группе получавших альбумин и 36 из 42 (85,7%) в группе получавших физиологический раствор. Травматическое повреждение мозга стало основной причиной смерти в течение 28 дней у 46 из 61 умерших (75,4%) из группы получавших альбумин и у 30 из 36 умерших (83,3%) из получавших физиологический раствор. В ОРИТ погибли 50 из 61 умерших (82,0%) в группе получавших альбумин и 25 из 36 умерших (69,4%) в группе получавших физиологический раствор.
В течение 24 месяцев среди больных с тяжёлой ЧМТ (оценка по ШКГ 3–8 баллов) погибли 61 больной (41,8%) из 146, получавших альбумин, и 32 больных (22,2%) из 144, получавших физиологический раствор (ОР 1,88; 95% ДИ 1,31–2,70; P<0.001). Среди больных с ЧМТ средней степени тяжести (оценка по ШКГ 9–12) в течение 24 месяцев погибли 8 больных (16,0%) из 50 в группе получавших альбумин и 8 больных (21,6%) из 37 больных в группе получавших физиологический раствор (ОР 0,74; 95% ДИ 0,31–1,79; P=0,50). Анализ с поправками на основные характеристики показал еще более высокий относительный риск смерти больных тяжелой ЧМТ, получавших альбумин: ОР 2,38; 95% ДИ 1,33-4,26; Р < 0,001.
Кроме того, в группе получавших альбумин к 24 месяцу достоверно реже наблюдались благоприятные функциональные неврологические исходы (96 из 203 больных; 47,3%), чем в группе получавших физиологический раствор (120 из 198 больных; 60,6%) (ОР 0,78; 95% ДИ 0,65–0,94; P=0,007). Подобное соотношение в неврологических исходах наблюдалось и среди больных с тяжёлой травмой: 51 из 139 больных (36,7%) в группе получавших альбумин и 77 из 140 больных (55,0%) в группе получавших физиологический раствор (ОР 0,67; 95% ДИ 0,51–0,87; P=0,002). Исследователи отмечают, что малое число благоприятных исходов в группе получавших альбумин объясняется более высокой смертностью, в то время как у выживших больных функциональные исходы в обеих группах достоверно не различались (ОР 0,95; 95% ДИ 0,83–1,08; P=0,41).
Выводы.
Среди реанимационных больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой, у которых объём жидкости в сосудистом русле восстанавливали введением 4% раствора альбумина, смертность была достоверно выше, чем у больных, получавших физиологический раствор.
Источник.
SAFE Study Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group; Australian Red Cross Blood Service; George Institute for International Health. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med. 2007 Aug 30;357(9):874–84

наверх

Каталог

Реклама на сайте

Последние новости

22.07.2008 | Варфарину придется потесниться.

20.07.2008 | Применение дронедарона у больных систолической сердечной недостаточностью

17.07.2008 | ХСН и ФП: контроль синусового ритма или ЧСС?

14.07.2008 | Медведев обещает резко увеличить расходы на медицину

11.07.2008 | Уровни ЛПВП и апо В на фоне лечения являются более точными предикторами

09.07.2008 | Индекс кальцификации коронарных артерий является более точным предиктором

05.07.2008 | Когда проявляются польза и риск прасугреля

04.07.2008 | Продемонстрирована эффективность ручной аспирации тромба