В этом номере JAMA исследователи, на материале, представляющем общенациональную базу данных, сообщают о значительном снижении использования катетеров легочной артерии (КЛА) - с 5.66 на 1000 поступлений в 1993 до 1.99 в 2004 [1]. Наиболее выражено это снижение у пациентов с инфарктом миокарда (на 81%), однако наблюдается и у хирургических паиентов (на 63%), и у пациентов с сепсисом (на 54%).
Эти общенациональные данные соответствуют тенденциям и в нашем учреждении, академической общественной больнице и травматологическом центре первого уровня с 75 койками реанимации с относительно небольшим процентом пациентов с инфарктами. Например, с июля 2002 по май 2003 больница выставила счет на 871 КЛА. Хотя число госпитализаций в реанимации выросло, использование КЛА снизилось - до 262 катетеров с июля 2006 по май 2007. Недавно медсестры и интерны собирались у постели единственного пациента в реанимации с КЛА, чтобы увидеть это устройство в живую. Если падение КЛА больше, чем просто слухи, почему это произошло, и каковы последствия для клинической медицины и обучения?
Сорок лет прошло с того вечера 1967, когда Jeremy Swan наблюдая лодки на пляже в Санта Монике задумал такую методику, которая позволила провести катетер в легочную артерию при помощи сердечного выброса[2]. КЛА первоначально предназначался для оценки состояния пациентов с острым инфарктом миокарда, однако использование этой процедуры быстро распространилось и в операционные, а оттуда - на широкий круг пациентов реанимаций. Оксиметрия смешанной венозной крови и измерение сердечного выброса, мониторинг центрального венозного и давления в легочной артерии снабдило клиницистов детальной обратной связью относительно физиологического ответа на терапию. Эта информация, вместе с клиникой, позволила клиницистам титровать жидкости, инотропы, вазопрессоры и вазодилататоры для оптимизации доставки кислорода к тканям. Через двадцать лет после его изобретения (в 1987) более двух миллионов КЛА продавали по всему миру каждый год [3]. Однако энтузиазм был не всеобщий, в конце 1980х подняли проблемы относительно неясной пользы от лечения по данным КЛА при потенциальном риске этой инвазивной процедуры [4].
Последующие испытания КЛА поддержали наличие таких проблем. Клиницисты, даже специалисты, расходились во мнениях при интерпретации данных от этого устройства и демонстрировали плохое знание многих фундаментальных концепций [5]. Обсервационные исследования, ограниченные в возможностях исключить сопуствующие переменные, предполагали, что КЛА повышает летальность [6,7]. Ни одно из пяти больших рандомизированных испытаний КЛА не смогло показать значимой клинической пользы пациентам. Эти рандомизированные испытания особенно убедительны, учитывая совпадение результатов среди исключительно широкого спектра пациентов и построения этих испытаний, включая пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью [8], пациентов хирургии высокого риска с применением специфических физиологических целей [9], пациентов с шоком или острым респираторным дистресс синдромом, которых лечили по усмотрению врача [10], разнородной группы больных реанимаций, стратифицированных по использованию неинвазивного кардиомониторинга [11] и пациентов с ОРДС, которых лечили в избранных клинических ОРИТ, обученных интерпретации данных гемодинамики и которые следовали очень детализированному протоколу ведения больных[12]. С учетом этих данных не удивительно, что недавние клин руководства по мониторингу гемодинамики рекомендуют отказаться от рутинной катетеризации легочной артерии при шоке, отсутствуют и рекомендации выполнять такую катетеризацию при какой-либо особой клинической ситуации [13].
Разные отрасли медицины часто дают полезную междисциплинарную перспективу для клинической практики. Например, хотя и предназначенный для совершенно различных пациентов, устройства для фетального мониторинга и КЛА прошли почти по одному пути. Обе эти технологии появились в конце 1960-х и быстро получили широкое распространение. Обе основаны на резонном, но непроверенном предположении, что вмешательство на нарушенной по монитору физиологии улучшит исходы у пациентов. Интерпретация зубцов электронного мониторинга плода так же изменчива от специалиста к специалисту и стандартизация ее также затруднена, как и данных гемодинамики от КЛА [14]. Клинические испытания электронного мониторинга плода не смогли показать улучшения по клинически значимым конечным точкам - детский церебральный паралич или перинатальная летальность, однако привела к учащению операций кесарева сечения и оперативного вагинального родоразрешения [15]. Более того, ни в одних профессиональных клин руководствах не ставят электронный мониторинг плода выше клинического обследования[16].
Здесь параллели расходятся. В 2004г., последний год, по которому есть данные, устройства электронного мониторинга плода использовали при 85% родов, и показатель этот относительно стабилен в предшествующие 4 года [17]. Напротив, КЛА пошел на снижение. Хотя есть ряд разумных объяснений этому различию, включая риск судебного преследования в случае неблагоприятного исхода при родах, важное различие между обеими этими устройствами - это неинвазивный характер фетального мониторинга с одной стороны и отсутствие менее инвазивной или не такой дорогостоящей альтернативы с другой [16]. Сейчас в реанимациях вместо того, чтобы отказаться от мониторинга гемодинамики, клиницисты просто переходят от КЛА на все более доступные и менее инвазивные методы, дающие сходные показатели, включая оксиметрию, мониторинг ЦВД, эхокардиографию, анализ вариаций пульсового давления и пульсограммы, чрезпищеводный Допплер [18,19]. Есть данные в поддержку такого вывода. В недавнем рандомизированном испытании в Великобритании [11], 72% участников предпочитали использовать альтернативные технологии мониторинга сердечного выброса у пациентов без КЛА. Остается предметом будущих исследований, отражает ли снижение частоты использования КЛА сдвиг философии или просто смену технологий.
Снижение использования КЛА имеет важные последтствия для подготовки специалистов и для клинической практики. Некоторые интенсивисты рассматривают отрицательные результаты испытаний КЛА как аргументы в пользу его применения, потому что результаты новых испытаний противоречат прежним исследованиям, показавшим повышенную летальность, ассоциировавшуюся с этим устройством. Отсутствие эффективности в клин испытаниях приписывают плохо очерченным или неправильно выбранным физиологическим целям, неправильному использованию или плохим отбором пациентов. Клиницисты с этими взглядами могут посчитать снижение использования КЛА необоснованным и даже потенциально опасным. Независимо от уверенности отдельных клиницистов в их личной способности улучшить исходы руководствуясь данными легочного катетера, всем следует признать объективную реальность: катетер легочной артерии сейчас ставят редко. Пациенты с широким спектром состояний, включая пациентов реанимации, имеют преимущества, если их лечат в крупных медицинских центрах [20]. Такие манипуляции, как установка КЛА, часто дают худшие исходы, когда выполняются редко. В исследовании ESCAPE [8], проводившегося на деньги Национального Института Здоровья и изучавшего катетеризацию легочной артерии у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, не было явных преимуществ от инвазивного мониторинга. Однако была тенденция в сторону худших исходов в центрах, где было меньше пациентов-участников исследования и где могло быть меньше опыта с этой манипуляцией. Больницы должны рассмотреть несколько вариантов относительно урежающейся частоты катетеризации легочной артерии.

Во-первых, центры где делают немного катетеризаций легочной артерии, могут вовсе отказаться от таковой. Вероятно, что в таких центрах, где использование КЛА редкое, пользы от него может быть еще меньше, чем в исследованиях, по которым от КЛА нет пользы вообще. Поэтому в небольших больницах должны хорошенько подумать, не приносит ли редкая катетеризация КЛА больше вреда, чем отказ от такой катетеризации вообще. Немного данных, где должна проходить граница, хотя более десяти лет тому назад Сван рекомендовал минимум 50 процедур в год на одного врача для поддержания мастерства на уровне [21]. Однако опытность врача в установке КЛА это только один из компонентов команды, использующей данные мониторинга гемодинамики, поэтому мы полагаем, что отделение реанимации должно оценивать число катетеризаций именно на уровне отделения. Этот совет может привести к пророчеству, исполняющему само себя: меньше катетеров легочной артерии, меньше пользы от них, реже их установка в будущем. Если это так, то это не оправдывает установку КЛА сугубо для поддержания мастерства ради теоретической выгоды для пациентов в будущем.

Во вторых, если применение КЛА продолжается, процедура должна выполняться ограниченным числом подготовленных врачей. Специализированные группы врачей, занимающиеся специфическими проблемами, показали свою ценность в интенсивной терапии вообще. С уменьшением объемов катетеризации легочной артерии, может потребоваться назначить по одной медсестре в каждой смене, которая будет отвечать за данные от всех легочных катетеров в стационаре и ограничить использование этих устройств тщательно отобранной группой врачей. Это предложение может быть плохо воспринято теми клиницистами, которые считают установку КЛА фундаментальным навыком для всех врачей-интенсивистов. Однако снижение частоты использование КЛА больше не поддерживает этого. Хотя недавние исследования вызывают значительные сомнения, что какой либо пациент "нуждается" в КЛА, если клиницист чувствует необходимость в этом уровне мониторинга в стационаре, где выполняют мало таких процедур, может быть безопаснее превести пациента в центр с большим опытом специалистов, чем устанавливать КЛА на месте.

В третьих, помните об альтернативных методов контроля гемодинамики, однако относитесь к ним скептически, пока не станут доступны убедительные данные по исходам. Рандомизированные испытания КЛА это не просто эксперименты с кусочком пластиковой трубки, это скорее проверка способности клиницистов адекватно использовать гемодинамические данные для улучшения исходов. Разочаровующие результаты дают смешанный сигнал; польза от мониторинга гемодинамики и вред от самого КЛА. Если это так, менее инвазивная альтернатива может улучшить исход, обеспечивая ту же информацию при меньшем риске. Однако вред и затраты на мониторинг гемодинамики могут происходить не от самого устройства, а от терапевтических решений, принятых на основе его информации. Есть и потенциальный риск от отвлечения ограниченного времени клиницистов от аспектов интенсивной терапии, которые точно улучшают исходы, на обучение использования и интерпретирование данных от нового непроверенного устройства.

Некоторые предварительные данные указывают, что реанимация, направляемая данными ЦВД и оксиметрии у пациентов с сепсисом [19], или по измерению сердечного выброса через пищевод после кардиохирургии может улучшить исходы [22]. Однако в гетерогенной группе реанимационных пациентов (контрольная группа исследования PAC-Man [11], их лечили без легочного катетера) преимуществ от альтернативных методик измерения сердечного выброса не было. Аналогично, пациенты с ОРДС или шоком не получили пользы от данных эхокардиографии в первый день болезни в контрольной группе рандомизированного испытания, которые тоже велись без легочного катетера [10].

Следовательно, пока не будет убедительных данных об улучшении исходов у пациентов при помощи альтернативных методов мониторинга гемодинамики, клиницисты должны воспринимать эти новые технологии скептически. Врачи-интенсивисты знают, конечно, как измерять показатели гемодинамики, однако еще не определились, какие вмешательства на основании этих показателей улучшат исходы. Плохое везение, если последние 40 лет опыта с легочным катетером повторяться с новыми устройствами.
В четвертых, продолжение использования катетера легочной артерии требует интенсивного исследования и обучения. Даже если легочной катетер используется часто, исследования продолжают демонстрировать, что у клиницистов по всему миру плохой доступ к этой технологии. Многии реанимации полагаются на сестер, которые устанавливают, обслуживают и записывают данные гемодинамики от катетера легочной артерии. Нарастающая нехватка и высокий оборот медсестер в реанимациях приводит к быстрому снижению коллективного опыта с катетерами легочной артерии. В годы угасания использования КЛА, когда риск от нечастого его использования может превышать недоказанную пользу, важно продолжать быть начеку относительно распространенных ошибках при размещении легочного катетера и интерпретации данных. Пассивного образования может быть недостаточно, больницы, которые решили продолжать использовать КЛА должны вкладывать средства в медицинские симуляторы, тренировки и мониторинг качества для поддержания исчезающего мастерства.

Никто и не подумает применить новое лекарство без данных в пользу улучшения исходов у пациентов. Соблазнительно применять другие стандарты для методик диагностики, скрининга и мониторинга, которые просто обеспечивают соответствующую информацию или сменить лечение [23]. К сожалению большее количество информации, даже вкупе с модификацией лечения, не обязательно переходит в улучшение исхода пациентов, и фактически больше информации, даже если она точная, может вести к неэффективному, дорогостоящему и даже вредному лечению [24,25].

40 летняя история катетера легочной артерии приближается к концу. Это история предостерегает, быстрое принятие на вооружения и медленное исследование устройства для мониторинга, которое при правильном использовании, дает исключительно детальные данные по физиологии, однако к сожалению без всякой пользы для пациента. Старшие врачи будут с сожалением вспоминать часы, проведенные при установке, обслуживании легочного катетера, споры о данных, полученных от этого устройства. Младшие коллеги просто удивяться, из-за чего был весь сыр-бор.

The Pulmonary Artery Catheter, 1967-2007: Rest in Peace?Gordon D. Rubenfeld; Elizabeth McNamara-Aslin; Lewis Rubinson JAMA.

наверх

Каталог

Реклама на сайте

Последние новости

04.09.2008 | Клиническое значение центрального венозного давления

02.09.2008 | Высокое потребление омега-3 жирных кислот защищает от атеросклероза.

31.08.2008 | Остается ли ниша для тромболитической терапии?

29.08.2008 | При ИБС индуцируемая ишемия миокарда является неблагоприятным прогностическим фактором.

27.08.2008 | Провоцируемый коронароспазм – предиктор неблагоприятных событий у больных острым инфарктом миокарда

25.08.2008 | Тромбоксан А2 как предиктор отсутствия восстановления кровотока

20.08.2008 | Циклоспорин ассоциирован с уменьшением объема инфаркта.

16.08.2008 | Введение стволовых клеток повышает синхронность сокращений левого желудочка