Новые рекомендации Американской Академии неврологов.

В наше время проблема вегетативного статуса становится всё более актуальной, поскольку сердечно-лёгочная реанимация (СЛР) вкупе с современными аппаратурой и медикаментами может возвращать к жизни практически безнадёжных больных. Известно, однако, что после СЛР, проведенной вне стационара, лишь менее 10% людей могут вернуться к нормальной жизни.

Подкомитет ассоциации по стандартам качества Академии Американских неврологов (Quality Standards Subcommittee (QSS) of the American Academy of Neurology) опубликовал новые практические рекомендации, призванных помочь оценить прогноз у больных, находящихся в коме после сердечно-лёгочной реанимации.
Была изучена научная литература с 1966 по 2006 годы, представленная в MEDLINE. Отбирались исследования, касающиеся СЛР и таких прогностических критериев, как: обстоятельства реанимации, увеличение температуры тела, неврологические симптомы, данные электрофизиологических исследований, биохимические показатели, контроль показателей внутричерепного пространства и данные нейровизуализационных методов (КТ и МРТ). Всего был отобран 391 источник, подходящий к требованиям авторов обзора.

Все отобранные работы имели следующие критерии включения в исследование: остановка сердечной деятельности, возраст старше 17 лет, оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) ≤8 баллов, персистирующие ареактивность и отсутствие сознания у больного. Неблагоприятными исходами считались: 1) кома, длящаяся более 1 месяца или смерть; 2) смерть, постоянная кома и тяжёлая инвалидность свыше 6 месяцев, требующая разностороннего медицинского ухода. Подобные критерии были выбраны, поскольку очевидно, что у больных после СЛР, находящихся в вегетативном статусе более 1 месяца или пребывающих в состоянии тяжёлой инвалидности более 6 месяцев, шансов выжить без грубых двигательных или когнитивных нарушений практически нет.

Все доказательства подразделяли на 4 класса согласно их качеству. По результатам анализа обзоров давалось заключение, по которым вырабатывались практические рекомендации соответствующего уровня (А, В, С или U, смотри здесь).

Обстоятельства сердечно-лёгочной реанимации.

Заключение: длительность гипоксии, длительность СЛР и причины остановки сердечной деятельности связаны с прогнозом СЛР, однако ни один из этих признаков не может точно различаться между пациентами с плохими или благоприятным прогнозами.

Рекомендации: прогноз не может основываться на обстоятельствах СЛР (уровень В).

Гипертермия.
Заключение: подъём температуры тела свыше 37ºС связан с неблагоприятным исходом, однако сама по себе гипертермия не может служить признаком определения плохого или благоприятного исхода.

Рекомендации: прогноз у больных в коме не может основываться только на подъёме температуры тела (уровень С).
Неврологические симптомы.

Заключение: следующие неврологические симптомы могут быть точными предвестниками плохого исхода (при нулевой частоте ложноположительных результатов и небольшим доверительным интервалом): миоклонический судорожный статус в течение 24 часов после СЛР у больных с первичной остановкой сердечной деятельности; отсутствие зрачкового или корнеального рефлексов в течение 1—3 дней после СЛР и отсутствие разгибательного мышечного ответа по истечение 3 дней.

Рекомендации: У больных в коме, у которых в течение 3 дней после СЛР отсутствуют зрачковый и/или корнеальный рефлексы или разгибательный мышечный ответ, однозначно имеется неблагоприятный прогноз (уровень А). Также неблагоприятный прогноз сопутствует больным с миоклоническим судорожным статусом, развившимся в первые же дни после СЛР (уровень В).
Результаты электрофизиологических исследований — электроэнцефалографии (ЭЭГ) и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).

Заключение: генерализованная супрессия волн ≤20 мВ, общее снижение амплитуды разрядов на фоне генерализации эпилептиформной активности или генерализация периодических комплексов на фоне низкого плато сильно, но не так однозначно связаны с неблагоприятным исходом.

Рекомендации: снижение амплитуды разрядов или генерализация эпилептиформной активности на ЭЭГ могут быть прогностически значимыми признаками, однако для этого они не имеют достаточной точности (уровень С).

Заключение: двухстороннее отсутствие компонентов пика N20 ССВП при стимуляции срединного нерва, зафиксированное в 1—3 дни после СЛР или позже, является точным предвестником неблагоприятного исхода.

Рекомендации: для подтверждения неблагоприятного прогноза можно руководствоваться результатами исследования ССВП, указывающими на двухстороннее отсутствие ССВП (в частности, N20 компоненты) в течение 1—3 дней после СЛР (уровень В).
Биохимические показатели: нейроспецифическая енолаза (НСЕ), маркер S100, изоэнзим мозговой креатин-киназы в ликворе.

Заключение: уровни НСЕ и S100 в сыворотке и уровень изоэнзима мозговой креатин-киназы в ликворе изучались как предикторы неблагоприятного исхода с различными точками разделения. Только одно исследование I класса, в котором точкой разделения для НСЕ служил уровень >33 мл, показало нулевую частоту ложноположительных результатов и узкий доверительный интервал.

Рекомендации: уровень НСЕ >33 мл на протяжении 1—3 дней после СЛР является точным предвестником плохого исхода (уровень В). Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть прогностическую точность остальных сывороточных или ликворных биохимических показателей у больных, находящихся в коме после СЛР, в настоящее время недостаточно данных (уровень U).
Контроль внутричерепного давления (ВЧД) и оксигенации ткани головного мозга (ОТГМ).

Заключение: прогностическая значимость результатов контроля ВЧД и ОТКМ в настоящее время неубедительна.

Рекомендации: авторы не получили достаточных данных, чтобы подтвердить или опровергнуть прогностическую значимость контроля ВЧД или ОТКМ в предсказания исходов комы после СЛР (уровень U).
КТ или МРТ-изображения.

Заключение: на КТ-изображении может иметь место отёк головного мозга, однако его прогностическая значимость до сих пор не известна. Опыт магнитно-резонансной томографии (DWI и FLAIR последовательности) ограничен и не может служить основой для определения прогноза у больных, находящихся в коме после СЛР. Также недостаточно данных для того, чтобы очаги на КТ или МРТ головного мозга можно было точно расценивать как однозначные предвестники плохого исхода.

Рекомендации: в настоящее время недостаточно данных для того, чтобы подтвердить или опровергнуть возможность применения КТ или МРТ головного мозга для определения прогноза больным, находящимся в коме после СЛР (уровень U).

В заключение своей работы авторы приводят желаемые направления для дальнейшего изучения проблемы. Они указывают на то, что большинство настоящих результатов получено у больных, у которых не применяли умеренную гипотермию, поэтому в дальнейшем они предполагают пересмотреть исследованные признаки с учётом систематического применения этой методики. Кроме того, авторы считают необходимым продолжить исследования в области определения доступности, стоимости и прогностической ценности МР-исследования (особенно DWI последовательности) вне связи с точными клиническими, электрофизиологическими и биохимическими данными. Вместе с тем авторы указывают на поныне существующую необходимость полноценного неврологического осмотра и своевременного их отключения от аппаратной поддержки. Важным аспектом исследований авторы считают также продолжение более детального изучения ССВП у больных в коме с сохранённым пиком N20.

Источник.
Wijdicks E.F. et al. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. Jul. 25, 2006; 67: 203-210

наверх

Каталог

Реклама на сайте

Последние новости

04.09.2008 | Клиническое значение центрального венозного давления

02.09.2008 | Высокое потребление омега-3 жирных кислот защищает от атеросклероза.

31.08.2008 | Остается ли ниша для тромболитической терапии?

29.08.2008 | При ИБС индуцируемая ишемия миокарда является неблагоприятным прогностическим фактором.

27.08.2008 | Провоцируемый коронароспазм – предиктор неблагоприятных событий у больных острым инфарктом миокарда

25.08.2008 | Тромбоксан А2 как предиктор отсутствия восстановления кровотока

20.08.2008 | Циклоспорин ассоциирован с уменьшением объема инфаркта.

16.08.2008 | Введение стволовых клеток повышает синхронность сокращений левого желудочка