Резюме. Целью работы явилась оценка эффективности тромболитической терапии у больных различных возрастных групп в остром периоде Q-инфаркта миокарда. Отмечено, что проведение тромболизиса у пациентов старшей возрастной группы (>60 лет) позволяет снизить развитие таких осложнений, как острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН), острая аневризма, рецидив инфаркта миокарда (ИМ), летальный исход. При передней локализации ИМ проведение тромболитической терапии оказывает больший эффект, чем при задней и обратно пропорционально зависит от времени начала введения. Полученные результаты позволяют считать целесообразным применение тромболизиса у больных старшей возрастной группы.

Ключевые слова: тромболизис, инфаркт миокарда, пожилой возраст.

Введение

Согласно современным представлениям о лечении инфаркта миокарда (ИМ), восстановление коронарного кровообращения, позволяющее частично или полностью предотвратить развитие необратимой ишемии, является одной из наиболее важных задач, решение которой приводит к уменьшению степени нарушения гемодинамики, улучшит прогноз и выживаемость больных [1,2,5]. Тромболитическая терапия, наряду с хирургическими методами лечения, в настоящее время рассматривается как основная в лечении больных с Q-инфарктом миокарда. Несмотря на то, что этот метод предложен уже относительно давно (А. Флетчер, 1959 год) и проведены многочисленные исследования [3,4,6], в том числе и многоцентровые [7-9], позволившие выделить факторы, определяющие эффективность тромболитической терапии, недостаточно изучен вопрос об эффекте тромболитиков у лиц пожилого и старческого возраста.

Так, согласно рекомендациям объединенной комиссии Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации (American College of Cardiology / American Heart Association Task Force, 1990), всех больных, не имеющих противопоказаний к выполнению тромболизиса, по степени обоснованности его назначения можно распределить на три группы.

Первая группа больных, которым тромболизис необходим, включает пациентов в возрасте до 75 лет, с характерными для ИМ загрудинными болями и подъемом сегмента ST на 0,1мВ и более не менее чем в 2 соседних отведениях ЭКГ, лечение которых может быть начато в первые 6 ч от появления болевого синдрома.

Ко второй группе больных, которым тромболизис скорее показан, чем нет, относятся пациенты, поступившие в сроки от 6 до 12 ч после появления типичного ангинозного приступа, особенно при сохранении или возникновении ангинозного статуса и других признаков ишемии миокарда, или с рецидивом ИМ, возникшим в первые 2-3 суток, а так же больные в возрасте старше 75 лет, госпитализированные в первые 6 ч от начала заболевания.

Тромболизис не показан больным третьей группы, лечение которых не может быть начато в первые 24 ч, или когда время возникновения боли не известно и она не рецидивирует.

Объект и методы исследования.

В исследование были включены больные инфарктом миокарда с зубцом Q различной локализации, доставленные в инфарктное отделение ГКБ №8 в первые часы от начала болевого синдрома (в среднем через 3,1 часа).

Основную группу составили 45 больных в остром периоде инфаркта миокарда в возрасте от 42-х до 80-ти лет (средний возраст 53,6г.), среди которых мужчин было 36 чел.(80%), женщин 9 чел.(20%). С целью оценки эффективности тромболитической терапии у больных различных возрастных групп, все пациенты были условно разделены на четыре группы: Ігр.- до 50лет, обследовано 10чел. (все мужчины), ІІгр.- до 60лет, 11чел. (8 мужчин и 3 женщины), ІІІгр.- до 70 лет, 17 чел. (13 мужчин и 4 женщины), ІVгр.- старше 70 лет, 7 чел. (5 мужчин и 2 женщины).

В основной группе из 45 обследованных больных, пациентов с локализацией ИМ в передней стенке ЛЖ было 24 (53%), задней стенке 21 (47%). Всем больным проводилась тромболитическая терапия с применением стрептокиназы (кабикиназы, производство Pharmacia & Upjohn) в дозе 1,5млн. ЕД., вводившихся по схеме: 1,5млн. ЕД препарата растворяли в 250мл физиологического р-ра , вводили внутривенно капельно в течение 60мин. В исследование не включали больных, имеющих абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса.

Контрольную группу составили 45 больных, сопоставимых по возрасту, полу и исходным данным с основной группой. В контрольной группе, вследствие различных объективных и субъективных причин, тромболитическая терапия не проводилась.

Как в основной, так и в контрольной группах больные получали антикоагуляционную (гепарин в/в и п/к), дезагрегационную (аспирин в дозе 100-125мг) терапию, нитраты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ в индивидуально подобранных дозах, с учетом противопоказаний. Оценка течения ИМ и осложнений проводилась за период нахождения больных в инфарктном отделении в течение трех недель от начала заболевания.

Результаты и их обсуждение.

Результаты обследования больных представлены в таблице №1. Как видно из приведенных данных, наиболее частым осложнением явилось нарушение сердечного ритма - желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), встречающаяся в 31%, причем наибольший процент возникновения ЖЭ отмечен в старшей возрастной группе (IVгр.) - 57%. Вторым по частоте осложнений было развитие острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) - 18%, с максимальными процентными показателями так же в старшей возрастной группе - 43%. На третьем месте стоит развитие острой постинфарктной аневризмы - 15%, с максимальным процентом - 24% в ІІІ группе. Показательным является отсутствие у лиц более молодого возраста (Ігр.) проявлений ОЛЖН, острых аневризм. В равных процентных показателях (9%) встречается развитие ранней постинфарктной стенокардии и кардиогенного шока (КШ). К редким осложнениям (2%) можно отнести развитие рецидивов ИМ. Смертность в основной группе составила 9% с максимальным процентным показателем в ІІІ гр..

Течение ИМ в контрольной группе характеризовалось болем частым развитием осложнений, о чем свидетельствуют данные представленные в таблице №2. Так, развитие ОЛЖН в контрольной группе наблюдались в 24%, тогда как в основной - 18%. Более часто встречалось и развитие постинфарктных аневризм - 24% против 15% в основной. Из нарушения сердечного ритма наиболее часто возникала фибрилляция желудочков (ФЖ)- 15% (в основной группе 13%) и парозсизмальная мерцательная аритмия (МА) - в 13% случаев (в основной 9%). Проявлением реперфузионного синдрома можно объяснить и более частое (в 4 раза) возникновение желудочковой экстрасистолии. Рецидивы ИМ встречались гораздо реже у больных получавших стрептокиназу (2% и 9% соответственно), причем у двух пациентов они произошли без предшествующего коронарного синдрома.

При составлении контрольной группы мы включали больных сопоставимых по возрасту, полу, локализации инфаркта миокарда. Оценить же летальность среди больных контрольной группы не представляется возможным, т.к. это относительно «искусственно» созданная группа. В целом по инфарктному отделению, на базе которого проводились исследования, летальность при Q-инфаркте составила 18%. Поэтому сопоставление этого показателя с данными основной группы свидетельствует о снижении летальности от ИМ при применении тромболитической терапии.

При изучении особенностей течения инфаркта миокарда в различных возрастных группах обращает на себя внимание более частое развитие осложнений у лиц пожилого и старческого возраста. Так, в старшей возрастной группе более часто наблюдались проявления ОЛЖН, что, по-видимому, связано с исходно более низкими показателями сократительной способности миокарда. Данная закономерность прослеживалась как в группе лиц с использованием тромболитиков, так и без них. Однако, включение в схему лечения стрептокиназы способствовало достоверному снижению частоты данного осложнения у лиц старше 60 лет с 42% до 29%.

Важным является и наблюдаемое отсутствие рецидивов инфаркта миокарда при использовании тромболитической терапии у больных 3 и 4 групп, в то время как у больных моложе 60 лет данное осложнение наблюдалось независимо от применения стрептокиназы, хотя при использовании препарата встречалось значительно реже. Более благоприятное течение в отношении возможности рецидивирования в старшей возрастной группе возможно связано с более развитым коллатеральным кровообращением, с более низкой потребностью в кислороде в результате снижения сократительной способности, с менее выраженной симпатикотонией.

Величина «спасённого» миокарда зависит от времени, прошедшего с момента возникновения окклюзии до её «открытия», причём, как было доказано в эксперименте, в интервале 0-6 ч. В более поздние сроки сколько-нибудь существенное предотвращение необратимого повреждения кардиомиоцитов практически невозможно (K. Reimer и соавторы, 1977, и др.). Даже в этом временном отрезке эффект реперфузии в отношении объёма «спасённого» миокарда проявляется нелинейно, будучи максимальным в течение 1-го часа - так называемого «золотого часа» тромболизиса. Зависимый от фактора времени эффект тромболитической терапии ИМ в клинике продемонстрирован показателями летальности в крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях GISSI-1 (1986) и ISIS-2 (1988). Доказательствами эффективности «открытия» артерии через 6 часов и более от начала ИМ, когда сохранить сколько-нибудь существенную часть ишемизированного миокарда невозможно, является улучшение выживаемости при проведении тромболизиса в сроки от 7 до 12 часов и даже, по некоторым данным, до 24 часов. Положительный эффект относительно позднего тромболизиса в большинстве исследований послужил основанием для расширения рекомендуемого для практики «временного окна» до 12 часов (Fibrinolytic Trialists Collaborative Group, 1994) и, возможно, 24 ч. К концепции независящих от времени механизмов положительного эффекта «открытой» артерии относят: уменьшение ремоделирования левого желудочка, уменьшение электрической нестабильности миокарда и остаточное «спасение» миокарда.

В исследуемой группе больных время от начала болевого синдрома до введения тромболитика не превышало 7 ч (в среднем 4 ч). Больные условно были разделены на 3 группы: 1-я гр. с проведением тромболизиса до 3-х часов от начала болевого синдрома, 2-я гр.- до 5-ти часов, 3-я гр.- свыше 5-ти часов от начала ИМ. В 1-й и 2-й группах было равное количество больных - по 17 человек, в 3-й группе 11 человек. В таблице №3 представлены абсолютные и процентные данные осложнений, возникших в остром периоде в зависимости от времени начала тромболизиса.

Из приведенных данных видно, что при проведении раннего (до 3-х ч.) тромболизиса наиболее частыми осложнениями были нарушения сердечного ритма: ЖЭ 41% (7 чел.), мерцательная аритмия 23% (4 чел.), ФЖ 18% (3 чел.), появление которых, скорее всего, связано с реканализацией инфарктзависимой артерии и развитием реперфузионного повреждения. При более позднем введении тромболитика возникновение ЖЭ снизилось до 23% во ІІгр. и 18% в ІІІгр., но выросла частота других осложнений: ОЛЖН увеличилась до 27% в сравнении с 18% в І гр., до такого же уровня вырос процент возникновения острых постинфарктных аневризм. При проведении тромболизиса в первые 3ч, случаев возникновения кардиогенного шока зафиксировано не было, зато процент возникновения его в третьей группе достигал максимального уровня - 27%. Развитие ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ зарегистрировано только в первой и второй группах больных, а вот показатель смертности прямо пропорционально зависел от сроков проведения тромболизиса - увеличившись практически в три раза в последней группе, достигнув 18%.

Учитывая относительно небольшое количество больных, при анализе влияния времени начала тромболизиса в старшей возрастной группе больные условно были разделены на две подгруппы: первую составили 11 больных с тромболизисом до 3-х часов, 2-ю 13 больных с более поздним тромболизисом (свыше 3-х часов). Результаты проведенного анализа подтверждают большую эффективность терапии при относительно раннем тромболизисе (см. рис.5). Количество больных с быстрой (до суток) и медленной (свыше суток) динамикой смещения сегмента ST к изолинии встречалось практически в равных пропорциях (51% и 49%). Среднее время начала тромболизиса в группе с быстрой динамикой сегмента ST было в среднем 3,7 часа, с поздней 4,3 часа. Не смотря на более реннее от начала ИМ введение стрептокиназы у больных старшей возрастной группы (в среднем ч/з 3,1 часа), быстрая динамика сегмента ST отмечалась только у 45% больных.

Известно, что наиболее тяжело протекают ИМ с локализацией в передней стенке ЛЖ, что связано со значительно большей площадью поражения сердечной мышцы, более частым возникновением постинфарктных аневризм, различных нарушений ритма.

В основной и контрольной группах количество больных ИМ с передней локализацией было одинаковым - 53%. У пациентов старшей возрастной категории чаще (56%) встречались передние ИМ, а в более молодом возрасте количество ИМ передней и задней стенок ЛЖ было равным.

Из приведенных данных в таблице №4 видно, что процент осложнений значительно выше у больных с передним ИМ практически по всем показателям, за исключением мерцательной аритмии, которая чаще (14% против 4%) возникала у пациентов с локализацией ИМ в задней стенке ЛЖ.

Обращает внимание отсутствие у больных с задними ИМ развития острых аневризм, не было в этой группе и смертельных исходов. Из 24 человек с передней локализацией ИМ умерло четверо, что составило в процентном отношении 17% (9% от общего числа обследованных). Средний возраст умерших был 67±2 года. Время поступления в стационар от начала ангинозного приступа - 3,4 часа, начало тромболизиса - 4,3 часа. Из 4-х умерших трое было мужчин, двое длительно страдали ГБ, один сахарным диабетом II типа, компенсируемый диетой. У двух больных смерть наступила в результате разрыва сердечной мышцы, подтвержденного на аутопсии.

Проведение тромболизиса у больных с передней локализацией ИМ позволило снизить частоту развития ОЛЖН с 37% до 21%, острых аневризм с 46% до 29%, рецидивов с 8% до 4%. В то время, как при задней локализации благоприятное влияние тромболизиса проявлялось в снижении частоты развития рецидивов ИМ и фибрилляций желудочков.

Выводы.

Течение ИМ у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется более высокой частотой, по сравнению с группой до 60 лет, развития ОЛЖН. В то время как рецидивы ИМ, более часто встречаются у больных средней возрастной группы.
Проведение тромболитической терапии у больных старше 60 лет с Q-инфарктом миокарда обеспечивает снижение частоты развития некоторых осложнений: острой левожелудочковой недостаточности, острой аневризмы ЛЖ, рецидивов ИМ, в то же время аритмические осложнения (за исключением фибрилляции желудочков) встречаются чаще, что можно расценивать как проявления адекватной реперфузии.
Эффективность тромболитической терапии у пожилых обратно пропорциональна времени от начала болевого синдрома и более высокая при передней локализации инфаркта миокарда.

Литература.

Аверков О.В., Явелов И.С. (1997) Основные направления антитромботического лечения ишемической болезни сердца. Кардиология 7, 89-95.
Амосова Е.Н., Дыкун Я.В., Мишалов В.Г. (1998) Руководство по тромболитической терапии . Киев, IT-studio, 168 стр.
Бобров В.А., Соколов Ю.Н., Безюк Н.Н. (1997) Тромболизис при остром инфаркте миокарда (Лекция 1). Украинский кардиологический журнал (1), 82-86.
Бобров В.А., Соколов Ю.Н., Безюк Н.Н. (1997) Тромболизис при остром инфаркте миокарда (Лекция 2). Украинский кардиологический журнал (2), 66-71.
Крижанівський В.О. (2000) Діагностика та лікування інфаркту міокарда. Київ, Фенікс, 451стор.
Сыволап В.Д., Лашкул З.В. (2000) Проведение тромболитической терапии инфаркта миокарда на догоспитальном этапе: клиническая эффективность, влияние на внутрисердечную гемодинамику. Украинский кардиологический журнал (3), 13-17.
ISIS-3 (Third Internacional Study of Infarct Survival) Collaborative Group (1992). ISIS-3. A randomized comparison of streptokinase vs. tissue plasminogen activator vs. anistreplase and of aspirin plus heparin vs. aspirin alone amond 41, 299 cases of suspected acut myocardial infarction. Lancet 339, 753-770.
The GUSTO III Investigators (1997). A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infartion. № Engl Med 337, 1118-1123.
The TIMI Research Group (1998). Immediate vs. delayed cateterization and angioplasty following thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. TIMI II A results JAMA 260, 2849-2858.

Ефективність тромболітичної терапії у гострому періоді інфаркту міокарда у хворих похилого та старечого віку.

Резюме. Ціллю роботи явилась оцінка ефективності тромболітичної терапії у хворих різних за віком груп у гострому періоді Q-інфаркту міокарда. Відмічено, що проведення тромболізісу у пацієнтів старшої за віком групи (>60 років) дозволяе знизити розвиток таких ускладнень , як гостра лівошлуночкова недостатність (ГЛШН), гостра аневризма, рецидив інфаркту міокарда(ІМ), летальний наслідок. При передній локалізації ІМ проведення тромболітичної терапії виявляе більший ефект, ніж при задній і обернено пропорційно залежить від часу початку введення. Отримані результати дозволяють вважати доцільним застосування тромболізіса у хворих старшої за віком групи.

Ключові слова: тромболізіс, інфаркт міокарда, похилий вік.

Efficacy of the thrombolytic therapy in eldery and senile patients with acute myocardial infarction.

Summary. The aim of this study was to assess the efficacy of the thrombolytic therapy in the patients with acute Q-wave myocardial infarction from different age groups. The decreasing of such advase events as acute left ventricular failure, acute cardiac aneurism, reinfarction and death occured in senile patients after thrombolytic therapy. The thrombolytic therapy is more effective in the patients with anterior than inferior infarction. The effect of the therapy was on inverse proportion to the outset of the thrombolysis. Our findings show that the thrombolytic therapy in senile patients is effective.

Key words: thrombolytic therapy, myocardial infarction, eldery and senile patients.

Таблицы и рисунки

Таб. №1 Осложнения инфаркта миокарда в основной группе.

Группы Желуд ЭХ Мерц. аритм. ФЖ КШ ОЛЖН Остр. аневр. Стенок. Рецид. теч. Летал. исход

Ігр.
до 50 лет
3
30%

1
10%

1
10%

1
10%

-

-

2
20%

1
10%

-

ІІгр.
до 60 лет

5
46%

-

-

-

1
9%

2
18%

1
9%

-

-

ІІІгр.
до 70 лет

2
12%

2
12%

3
18%

3
18%

4
24%

4
24%

-

-

3
18%

ІVгр.
старше 70 лет

4
57%

1
14%

2
29%

-

3
43%

1
14%

1
14%

-

1
14%

Всего
%

14
31%

4
9%

6
13%

4
9%

8
18%

7
15%

4
9%

1
2%

4
9%

Таб. №2 Осложнения инфаркта миокарда в контрольной группе.

Группы Желуд ЭХ Мерц. аритм. ФЖ КШ ОЛЖН Остр. аневр. Стенок. Рецид. теч.

Ігр.
до 50 лет
10 чел.
-

-

1
10%

-

-

4
40%

-

2
20%

ІIгр.
до 60 лет
11 чел.

-

-

-

1
9%

1
9%

1
9%

-

-

ІІІгр.
до 70 лет
17 чел.

3
18%

4
24%

4
24%

-

8
47%

6
36%

2
12%

2
12%

IVгр.
старше 70 лет
7 чел.

-

2
28%

2
28%

1
14%

2
28%

-

-

-

Всего

3
7%

6
13%

7
15%

2
4%

11
24%

11
24%

2
12%

4
9%

Таб. №3 Осложнения инфаркта в зависимости от времени начала тромболизиса.

Группы ОЛЖН КШ ЖЭ Аневр. МА ФЖ Стен. Рецид Лет. исх.

Iгр.
до 3-х ч.
17 чел
3
18%

-

7
41%

3
18%

4
23%

3
18%

2
12%

1
6%

1
6%

IІгр.
от 3-х до 5ч.
17 чел

2
12%

1
6%

4
23%

-

-

1
6%

2
12%

-

1
6%

IIIгр.
более 5ч.
11 чел

3
27%

3
27%

2
18%

3
27%

-

2
18%

-

-

2
18%

Таб. №4 Осложнения инфаркта в основной группе в зависимости от локализации процесса.

Локализ. олжн кш жэ аневр. ма фж стен. рецид. лет. исх.

передний
24 чел. 5
22% 3
13% 10
43% 7
30% 1
4% 5
22% 2
9% 1
4% 4
17%

задний
21 чел. 3
14% 1
5% 4
19% - 3
14% 1
5% 2
10% - -

Развитие осложнений в зависимости от времени начала тромболитической терапии.