В начале 90-х годов сформировались новые подходы к терапии острого инфаркта миокарда (ИМ), основанные на положениях «доказательной медицины». В основе этих подходов - данные многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Благодаря этим исследованиям, доказавшим пользу применения аспирина, бета-блокаторов, тромболитиков, во многих странах удалось добиться значительного снижения смертности у больных с острым ИМ. Среди бета-блокаторов наиболее изученным является метопролол, применяющийся в медицине уже более 30-ти лет. Его действие было изучено в большом числе крупных исследований. В последние годы появился ряд новых бета-блокаторов с дополнительными вазодилатирующими свойствами, которые принято относить к третьему поколению. Небиволол, вазодилатирующие свойства которого не связаны с его бета-блокирующей активностью, является представителем этого нового поколения бета-блокаторов. В экспериментальных условиях было установлено, что небиволол вызывает высвобождение эндотелийрелаксирующего фактора (EDRF) в артериях. EDRF идентичен оксиду азота (NO), образующемуся из L-аргинина с помощью NO-синтетазы. Точный механизм влияния небиволола на высвобождение NO неизвестен, но он не связан с влиянием на бета1-адренорецепторы. Предполагается, что небиволол вызывает увеличение содержания внутриклеточного Са²⁺ и потенцирование синтеза NO через нерецепторные механизмы [5, 6]. Имеются сведения о том, что небиволол, подобно карведилолу, обладает антиоксидантными свойствами и приводит к стабилизации NO [7]. Помимо этого, экспериментальные данные и результаты применения небиволола у людей показывают, что этот препарат является конкурентным и высококардиоселективным (бета1-селективным) бета-блокатором. При применении небиволола у людей были отмечены его высокая кардиоселективность и отсутствие влияния на бронхиальную проводимость [1]. Кроме того, преимуществом небиволола является большая продолжительность действия (период полураспада более 10 ч), что позволяет применять его 1 раз в сутки [8].

Цель исследования

Целью исследования было изучение эффективности и безопасности применения небиволола в сравнении с метопрололом у больных с острым инфарктом миокарда.

Материалы и методы.

Наблюдения проведены у 35 больных острым Q-позитивным ИМ. Диагноз ИМ устанавливался на основании типичного болевого приступа, электрокардиографических и лабораторных (определение тропонина I) данных. Методом случайной выборки на 4-5-й день болезни больные были разделены на две группы: 1-я группа (20 человек) кроме стандартной терапии (антикоагулянты, аспирин, статины, ингибиторы АПФ) получала метопролол («Корвитол^®» компании «Берлин-Хеми АГ Менарини Груп»), 2-я (15 человек) - небиволол («Небилет^®» той же компании). До деления на группы больные получали стандартную терапию, рекомендованную для лечения больных с ОИМ. Начальная доза меторполола была 12,5 мг/сутки, небиволола 1,25 мг/сутки с последующим титрованием до максимально эффективной. Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту (средний возраст 64,7±1,9 года). Больным в день поступления определялось содержание в сыворотке крови биомаркера некроза тропонина I иммуноферментным методом реактивами московской НПФ «Хема», после 2-х недельного лечения определялись агрегационные свойства тромбоцитов методом Борна (АДФ-индуцированная), ЭХО КГ обследование, суточное мониторирование ЭКГ («Cardiotens», Венгрия). Клинически эффективность лечения оценивалась по развитию осложнений за период стационарного лечения (21 день). Осложнения, развившиеся до деления больных на группы в дальнейшем анализе не учитывались.

Результаты исследования.

При определении уровня тропонина I в первые сутки от начала заболевания (в среднем через 23,5 часа) все показания были больше 0,1 нг/мл (критерий некроза) с колебаниями от 0,7 нг/мл до 44,8 нг/мл. По исходному уровню тропонина исследуемые группы не отличались: в 1-й группе он составил 12,5±3,6 нг/мл, во второй 11,4±3,2 нг/мл. Анализируя уровень тропонина у всех обследованных, следует отметить, что содержание маркера повреждения у пациентов с осложненным течением составило 15,3 нг/мл, в то время как в группе с неосложненным течением - 5,5 нг/мл (р<0,05). Более тяжело ИМ протекал у женщин. Осложненное течение среди женщин, принимавших метопролол, было у 8-ми человек (80%), небиволол - у 7-ми (87,5%). В то время как у мужчин эти цифры составили 6 (60%) и 4 (57%) соответственно. В 1-й группе в 5% случаев отмечалось развитие ОЛЖН, фибрилляции желудочков, мерцания предсердий, чего не наблюдалось во второй группе. Чаще в этой же группе отмечалось развитие рецидивов ИМ (10% против 6,6%), ранней постинфарктной стенокардии (20% против 13%), желудочковых (15% против 6,6%) и суправентрикулярных экстрасистолий (10% и 6,6%). В группе небиволола чаще было развитие острых аневризм (33%) и перикардитов (13%). За период стационарного лечения приступы стенокардии напряжения при расширении двигательного режима возникали у 4-х (20%) пациентов в 1-й группе и у 1-го (6,7%) во второй группе. Практически равным в процентном отношении в обеих группах было развитие систолической дисфункции (6%).

Учитывая имеющиеся литературные данные [4] о положительном влиянии небиволола на безболевую ишемию миокарда (ББИМ) у больных с артериальной гипертензией, интересным было изучение подобного эффекта и в остром периоде ИМ. По данным суточного мониторирования ЭКГ ББИМ в группе, принимавшей небиволол, встречалась реже (20%) чем в группе, лечившейся метопрололом (45%). Количество эпизодов ишемии за сутки в группе небиволола было меньшим и составило в среднем 5,7 эпизодов на человека, у принимавших метопролол - 13,3, меньшей в этой же группе была и продолжительность ишемии - 0,12 часа/сутки против 2,2 в группе метопролола. Таким образом, положительное влияние небиволола на ББИМ распространяется и на пациентов с ОИМ.

В течение последних 10-ти лет было доказана регулирующая роль в метаболизме простейшего химического соединения оксида азота (NO), который синтезируется тремя изоформами фермента NO-синтетазы: двумя конституитивными - эндотелиальной и нейрональной и одной индуцибельной. В регуляции сердечно-сосудистой системы главную роль играет конституитивная эндотелиальная NO-синтетаза. Имеются многочисленные литературные данные [2, 3] о влиянии оксида азота на пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов за счет торможения образования неоинтимы, что оказывает антиатеросклеротическое действие, а также антитромботическое влияние за счет ингибирования адгезии и агрегации тромбоцитов. Учитывая индукторную роль небиволола на синтез NO в эндотелии сосудов клинический интерес представляло изучение влияния небиволола на агрегационные свойства тромбоцитов. При сравнении данных оказалось, что степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у пациентов, принимавших небиволол была достоверно (р<0,05) ниже (41%), чем у леченных метопрололом (54,6%). Также в группе небиволола достоверно (р<0,01) меньшим было и время агрегации - 0,7 и 1,08 мин. соответственно. Разницы во влиянии на процессы дезагрегации и наличие второй волны агрегации выявлено не было.

Выводы.

Сравнительная оценка метопролола и небиволола в остром периоде ИМ свидетельствует о подобном влиянии препаратов на общую частоту развития различных осложнений. В группе, принимавшей метопролол, чаще развивалась ОЛЖН, постинфарктная стенокардия и рецидивы ИМ, а так же суправентрикулярные аритмии. При применении небиволола - острые аневризмы и перикардиты.
Выявлено более выраженное действие небиволола по сравнению с метопрололом на развитие ишемии миокарда в остром периоде ИМ, о чем свидетельствуют результаты суточного мониторирования ЭКГ.
Небиволол оказывает влияние на показатели тромбоцитарного звена гемостаза: степень и время АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в группе небиволола были достоверно ниже, чем у больных, принимавших метопролол.

Литература.

Маколкин В.И. Небиволол - представитель нового поколения бета-адреноблокаторов. Кардиология. - 2000. - №12 - С. 69-71.
Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский Небиволол - сеперселективный бета-адреноблокатор и индуктор синтеза NO в эндотелии сосудов. Кардиология. - 2001. - №7 - С. 96-104.
О.М. Драпкин, О.О. Задорожная, В.Т. Ивашкин, Е.Б. Манухина, И.Ю. Малышев Особенности синтеза оксида азота у больных инфарктом миокарда. Клиническая медицина. - 2000. - №3 - С. 19-23.
В. Коломиец, Б. Пивнев, В. Коровина. Сравнительная эффективность небиволола, пропранолола и атенолола в лечении безболевой ишемии миокарда у больных с артериальной гипертензией. Ліки України. - 2001. - №3 - С. 35-37.
Janssens W. et al. Pharmocology of nebivolol: a review of existing data up to August 1994. JRF Preclinical Research Report on R67555. Desember 1994.
Van Nueten L., Walgraeve H. Pharmacodynamic effects of nebivolol. JRF Clinical Research Report on R67555. January 1995.
Cheymol G., Woestenborghs R., Snoeck E. et al. Pharmacocinetic study and cardiovascular monitoring of nebivolol in normal and obese subjects. Eur J Clin Pharmocol 1997; 51:493-498.
Van Peer A., Snoeck E., Woestenborgs R. et al. Clinical pharmacocinetic of nebivolol: a review. Drug Invest 1991.

Порівняльна оцінка ефективності метопрололу та небівололу в гострому періоді інфаркту міокарда.

Карлов С.М.

Резюме: Проведено порівняльну оцінку ефективності метопрололу та небівололу у 35-ти хворих тропонін-верифікованим ІМ. Препарати подібно впливали на клінічний перебіг захворювання. Небіволол був більш ефективний при безбольовій ішемії міокарда і впливав на ступінь і час АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів.

Ключові слова: інфаркт міокарда, метопролол, небіволол.

Comparative evaluation of metoprolol and nebivolol effectiveness in the acute phase of myocardial infarction.

Karlov S.M.

Summary.The efficacy of treatment with metoprolol and nebivolol was evaluated in 35 patients with troponin-verified myocardial infarction. The influence of medications on the clinical course of the disease was similar. Nebivolol was more effective in silent myocardial ischemia and affected both time and degree of ADP-induced platelet aggregation.

Key words: myocardial infarction, metoprolol, nebivolol

Оригинальная публикация на сайте Харьковского Тромболитического Центра Thrombolysis.org.ua

20.11.2008 | Какие сахароснижающие препараты лучше?

19.11.2008 | Розувастатин при ХСН ничего не меняет.

18.11.2008 | Догоспитальный тромболизис снижает летальность

16.11.2008 | Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты при ХСН

14.11.2008 | Сон должен быть достаточным.

12.11.2008 | Наушники могут нарушать работу кардиостимуляторов