Опыт применения цитопротекторов при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда
Нестабильная стенокардия выявляется в 75–80 % острого коронарного синдрома (ОКС), летальность от данного заболевания составляет 21,8 %. Смертность от инфаркта миокарда (ИМ) достаточно высока: догоспитальная — 14,3 %, в палатах интенсивной терапии — 10,7 %, внутрибольничная — 15–20 %. И, несмотря на все успехи современной фармацевтики, существенно снизить величину данного показателя пока не удалось. Течение заболевания усугубляется следующими факторами. При развитии тяжелой ишемии анаэробный гликолиз остается единственным источником образования АТФ. При восстановлении коронарного кровотока избыточное количество свободных жирных кислот (СЖК) ингибируется пируватдегидрогеназным комплексом, вследствие чего основной пул АТФ происходит за счет СЖК. Резкий дисбаланс между окислением глюкозы и СЖК в сторону последних, а также повышение концентрации СЖК в ишемизированной зоне, развивающиеся после восстановления коронарного кровотока, способствуют появлению реперфузионного повреждения и дисфункции миокарда, развитию опасных нарушений ритма.
В связи с этим при ОКС помимо традиционной терапии целесообразно использовать миокардиальные цитопротекторы, обладающие антигипоксическим, противоишемическим, антиангинальным и антиаритмическим действиями, улучшающие метаболизм миокарда и сократительную функцию миокарда левого желудочка, предупреждающие развитие сердечной недостаточности.
В 1961 г. французская фирма «Сервье» запатентовала триметазидин. Он увеличивает эффективность синтеза АТФ в миокарде посредством угнетения процесса окисления жирных кислот и повышения интенсивности окисления глюкозы. В 1988 г. в Латвии был создан милдронат — препарат, влияющий на процессы окисления жирных кислот в клетках путем ограничения потока жирных кислот через мембрану митохондрий.
Применение триметазидина в течение 3 мес в дозе 60 мг/сут или милдроната курсом 4 нед в дозе 1000 мг/сут в составе комбинированной терапии улучшает клинический статус больных, сократительную функцию левого желудочка, повышает толерантность к физической нагрузке и качество жизни. Нами данные препараты использовались в остром периоде заболевания и на этапах реабилитации, что позволило снизить летальность от ИМ.
Неотон (экзогенный фосфокреатин, СФ) — препарат, главный фармакологический эффект которого заключается в стабилизации сарколеммы кардиомиоцитов , что препятствует развитию необратимых морфологических изменений и функциональных расстройств сердечной мышцы. Установлено, что курс инфузий неотона сопровождается положительными клинико-гемодинамическими эффектами: в ранние сроки ИМ, ОКС он способствует ограничению зоны повреждения миокарда и уменьшению зоны ишемии, снижению проявлений сердечной недостаточности в подострой стадии заболевания. Однако однократная инфузия препарата не влияет на клинический статус и состояние сократительной функции левого желудочка. В результате применения неотона (совместно с тромболизисом) у пациентов с ОКС и ИМ нам удалось сократить восстановительный период, на 15 % уменьшить количество случаев развития постинфарктной стенокардии, что позволило снизить дозу нитратов у этих больных. Таким образом, применение неотона при ОКС и в остром периоде ИМ позволяет уменьшить дозу нитратов и улучшить адаптацию больных к физической нагрузке.
Установлено, что крамазол (новый отечественный цитопротектор) при применении у больных с ИМ и ОКС препятствует возникновению и прогрессированию сердечной недостаточности в подостром периоде заболевания, улучшая сократительную функцию левого желудочка. С целью профилактики возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности рекомендуется, начиная со 2-й недели заболевания, применять крамизол — по 600 мг/сут в течение 3 нед.
Также доказано что в/в введение 7%-го раствора олифена (гипоксена) — по 2 мл — оказывает антигипоксическое, противоишемическое и антиангинальное действия, не влияя на состояние сократительной функции левого желудочка .
Рибоксин — производное (нуклеозид) пурина. Его можно рассматривать как предшественника АТФ. Препарат повышает активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов, оказывая положительное влияние на обменные процессы в миокарде и коронарное кровоснабжение.
Изучение эффективности антигипоксантов (амтизол, гипоксен, рибоксин, милдронат, цитохром С, пирацетам, оксибутират лития, асписол, солкосерил, актовегин, убихинон, бемитил триметазин) в остром периоде инфаркта миокарда показало, что, по данным Н.Ю. Семиголовского ( 1998 г.), практически все исследованные препараты существенно снижали уровень летальности. Наиболее эффективными среди них были: рибоксин, амтизол, пирацетам, оксибутират лития, цитохром С. Несколько уступали им убихинон, милдронат и гипоксен. В то же время применение пирацетама, милдроната, гипоксена сопровождалось исчезновением фибрилляций желудочков.
Солкосерил — по 1000 мг/сут в/в капельно в течение 5 дн , по 170 мг/сут в/м в течение последующих 5 дн и по 600 мг/сут — оказывает специфическое антигипоксическое действие на ишемизированный миокард, улучшая его сократительную функцию. Кроме того, у больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций в сочетании с нарушением автоматической функций синусового узла и атриовентрикулярной проводимости, исключающей возможность назначения антиаритмических препаратов, он оказывает антиаритмический эффект, увеличивает толерантность к физической нагрузке.
Магнерот (магнезиум оротат) — препарат магния и оротовой кислоты. При ИМ и ОКС снижается содержание магния в сыворотке крови и области повреждения. С помощью введения больших доз магния сокращается зона повреждения, снижается частота развития аритмий и желудочковой тахикардии по типу «пируэт». Оротовая кислота увеличивает сократительную функцию миокарда, усиливает синтез протеина в миокарде, повышает миокардиальный ферментный уровень и содержание АТФ и АДФ в миокарде. Данный препарат активно используется при лечении ИМ и ОКС, что позволяет избежать аритмических осложнений.
Результат лечения цитопротекторами оценивается по 3 критериям: динамике функционального класса СН, толерантности к физической нагрузке, фракции выброса левого желудочка.
Нами проанализированы истории болезни 321 больного, у которого во время пребывания в 442 ОВКГ развился ОКС (за 5-летний период). Из них 201 больной (62,7 %) находился на кардиологических отделениях. Наибольший процент внутригоспитального ОКС приходился на терапевтические отделения — 78,8 %. Инфаркт развился после или на фоне нестабильной стенокардии у 154 больных (47,9 %), оперативного вмешательства — у 71 (22,1 %), диагностических или лечебных манипуляции — у 16 (5,0 %), обострения основного заболевания или сопутствующей патологии — у 64 (19,9 %), отрицательной психоэмоциональной нагрузки — у 7 (2,2 %). У 8 пациентов (2,5%) фоновый фактор выявить не удалось. Чаще ОКС развивался у больных старше 65 лет.
В результате лечения с применением цитопротекторов летальность в среднем за год составила 12–18 % (без использования тромболизиса), 9 % (с использованием тромболизиса) и 6,5 %(при совместном применении и тромболизиса, и цитопротекторов).
Использование цитопротекторов в терапии данных больных позволило:
— предотвратить развитие инфаркта миокарда;
— назначать более низкую дозу нитратов;
— снизить риск развития нарушения ритма и, следовательно, в некоторых случаях избежать применения противоаритмических препаратов;
— сократить сроки госпитализации;
— уменьшить функциональный класс заболевания и летальность от ИМ и ОКС;
— увеличить толерантность к физической нагрузке;
— улучшить качество жизни больных.
Кроме того, хотя цитопротекторы не в состоянии воздействовать на атеросклеротическую бляшку, они улучшают функцию миокарда и таким образом уменьшают частоту осложнений, возникающих после хирургического лечения ишемической болезни сердца.
Литература:
- Калвиньш И.Я. Милдронат и триметазидин: сходство и различие // Теrra Medica nova. 2002. № 2. С. 3–5.
- Шахнович Р.М. Оптимизация энергетического метаболизма у больных ишемической болезнью сердца // Рус. мед. журн. 2001. № 15.
- Недошивин А.О. Цитопротекторы в терапии сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца.
- Перепеч Н.Б., Кутузова А.Э. Профилактика и лечение сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда с помощью экзогенного фосфокреатинина // Клин. мед. 1993. № 1.
- Семиголовский Н.Ю. Применение антигипоксантов в остром периоде инфаркта миокарда // Анестезилогия и реаниматология. 1988. № 2 .
Терра Медика №1, 2003
|
Наша рассылка на Subscribe.Ru
