Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из наиболее серьезных проблем современной медицины. Она составляет 50% в структуре заболеваемости трудоспособного населения и примерно 30-50% от причин общей смертности в развитых странах мира (Алмазов В.А., 2000).

По данным Американской организации профилактики заболеваний, наибольшее количество затраченных средств приходится на лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы [1].

Стенокардия – наиболее частое клиническое проявление ИБС. В последние годы получены новые данные о патофизиологии этого заболевания, усовершенствованы методы диагностики и лечения стенокардии, однако вопросы выбора оптимальной тактики при лечении конкретных больных по-прежнему остаются актуальными.

Стенокардия – клиническое проявление транзиторной ишемии миокарда, которая возникает в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кислорода. К этому несоответствию приводят два основных механизма: повышение потребности миокарда в кислороде, которое не может быть обеспечено адекватным увеличением коронарного кровотока из-за органического атеросклеротического поражения коронарных артерий (фиксированная коронарная обструкция) и преходящего абсолютного уменьшения коронарного кровотока, связанного с вазоспастическими реакциями (или резкого снижения расширительного резерва артериол, т.е. преходящего внутрисосудистого тромбообразования).

Диагноз «стенокардия» является клиническим, основанным на подробном анализе болевого синдрома. Даже при отсутствии изменений по данным инструментальных исследований, в том числе и селективной коронарографии, основания для постановки диагноза дает типичная клиническая картина.

При лечении больных со стабильной стенокардией перед врачом ставятся следующие задачи:
• улучшение качества жизни (уменьшение частоты и интенсивности ангинозных приступов, повышение толерантности к физической нагрузке);
• предупреждение прогрессирования ИБС и развития ее тяжелых осложнений (острого коронарного синдрома, дестабилизации стенокардии);
• уменьшение частоты возникновения, выраженности и продолжительности эпизодов ишемии миокарда;
• увеличение продолжительности жизни (вторичная профилактика ИБС).

Максимальный клинический эффект может быть достигнут при использовании принципов индивидуализированного подхода к выбору лечения. Для этого учитываются следующие факторы: пол, возраст, образ жизни больного; наличие факторов риска; особенности течения и ведущие патогенетические механизмы стенокардии; вероятность развития тяжелых осложнений ИБС (инфаркта миокарда и внезапной смерти); наличие сопутствующих патологических состояний, отягощающих течение ИБС.

Первым мероприятием, помогающим улучшить состояние больных со стабильной стенокардией напряжения, является воздействие на факторы риска ИБС. Модификация факторов риска включает: отказ от курения, физические тренировки (уровень определяется функциональным классом стенокардии), нормализацию веса, устранение стрессовых ситуаций, регулярную гипотензивную терапию при наличии артериальной гипертензии, коррекцию липидного обмена. Интенсивность воздействия на указанные факторы зависит от степени риска неблагоприятного течения и исхода заболевания [2–4].

Медикаментозная терапия стенокардии направлена на устранение несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой. Она имеет два пути:
а) увеличение доставки кислорода;
б) уменьшение потребности миокарда в кислороде.

Увеличить доставку кислорода можно с помощью препаратов, расширяющих коронарные артерии. Уменьшение потребности в кислороде достигается воздействием на факторы, определяющие эту потребность: частоту сердечных сокращений; напряжение миокарда левого желудочка, которое зависит от давления в его полости и объема желудочка; инотропизм миокарда.

В настоящее время имеются три группы соединений основных антиангинальных препаратов:
• нитраты (нитратоподобные средства);
• блокаторы адренергических бета-рецепторов;
• блокаторы кальциевых каналов.

Каждая из этих групп неоднородна, так как состоит из препаратов, существенно различающихся по механизму действия и по эффективности.

Нитраты занимают особое место как эталонная группа антиангинальных препаратов, применяющихся как для купирования, так и для профилактики приступов стенокардии. В основе коронародилатирующего действия нитратов лежит образование окиси азота (NO) – структурного аналога эндотелийзависимого расслабляющего фактора (ЭЗРФ) внутри гладкомышечной клетки сосуда. Сульфгидрильные группы (SH) аминокислоты цистеина при взаимодействии с нитратами образуют нитрозотиолы, от которых и отщепляется NO. Окись азота активирует гуанилатциклазу, что ведет к снижению концентрации ионов кальция в гладкомышечных клетках и приводит к расширению сосудов. Кроме того, нитраты стимулируют высвобождение эндотелиальными клетками простациклина, который потенцирует сосудорасширяющее действие ЭЗРФ и тормозит агрегацию тромбоцитов и высвобождение из них вазоконстрикторных и прокоагулянтных факторов.

Нитраты действуют преимущественно как венодилататоры, но в более высоких концентрациях расширяют артериолы и магистральные коронарные артерии, увеличивая доставку кислорода к миокарду. За счет расширения артериол уменьшается сопротивление выбросу крови из левого желудочка – постнагрузка. Кроме этого, нитраты перераспределяют коронарный кровоток, улучшая кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда. Расширение венозного русла уменьшает венозный возврат крови к сердцу и снижает преднагрузку. Конечное диастолическое и конечное систолическое давление и объем левого желудочка уменьшаются, что приводит к снижению напряжения стенок желудочка и потребности миокарда в кислороде. Таким образом, нитраты обладают способностью как увеличивать коронарный кровоток, так и снижать потребность миокарда в кислороде [5–7].

Наиболее распространенными являются три группы органических нитратов: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида-5 мононитрат.

Нитроглицерин в виде таблеток, масляного раствора в желатиновых капсулах и аэрозолей применяется сублингвально для купирования приступов стенокардии. Продолжительность эффекта составляет 15-20 мин. Пролонгированные формы нитроглицерина (сустак, нитронг) оказывают более длительное антиангинальное воздействие, но вследствие интенсивного метаболизма в печени характеризуются плохо предсказуемым клиническим эффектом. Изосорбид динитрат и изосорбид-5 мононитрат обладают по сравнению с нитроглицерином большей биодоступностью, но уровень их активных метаболитов в крови подвержен значительным колебаниям в зависимости от функционального состояния печени.

Тринитролонг – оригинальный отечественный препарат, который выпускается в виде пластинок с нитроглицерином в дозе 1,2 и 4 мг. Сополимерные, тонкие (1 мм), биорастворимые пластинки обладают хорошими адгезивными свойствами, мгновенно приклеиваются к слизистой полости рта. Благодаря присутствию в гидрофильной матрице твердого жира (масло какао), обладающего гидрофобными свойствами, в набухшей от слюны пластинке создаются условия для контролируемого высвобождения нитроглицерина. Пластинка тринитролонга способна купировать приступ стенокардии через 1-1,5 мин., т.е. так же быстро, как таблетка нитроглицерина сублингвально. В зависимости от индивидуальных особенностей растворения сополимерной пластинки на слизистой верхней десны и применяемой дозы продолжительность антиангинального и антиишемического эффектов составляет в среднем 3-5 ч. Важно, что прерывистый прием препарата в течение суток позволяет избежать толерантности к нитратам. Применение тринитролонга позволяет достичь наиболее выраженного антиангинального и антиишемического эффекта по сравнению с другими непарентеральными лекарственными формами нитроглицерина. Кроме того, эффект остается стабильным почти до самого конца рассасывания пластинки.

3-месячный курс тринитролонга оказывает более выраженный и стабильный антиангинальный и антиишемический эффект, чем регулярный прием таблеток сустака-форте или аппликация пластырей нитродерма [8]. При этом развития толерантности к нему не наблюдается.

Дозу препарата подбирают индивидуально в зависимости от времени рассасывания пластинки у конкретного больного: пластинку с 1 мг – при рассасывании в течение 1-1,5 ч., с 2 мг – 2- 3 ч., 4 мг – до 6 ч.

В настоящее время тринитролонг является одним из наиболее эффективных и дешевых препаратов из группы нитратов. Однако врачи и пациенты еще не имеют достаточного опыта его применения, поэтому заявок на данный препарат поступает мало и, следовательно, ограничен объем его выпуска. Хотя, по данным исследований Отдела Профилактической Фармакологии ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, у 50% амбулаторных больных со стенокардией напряжения приступы возникают не чаще 1 раза в день, а 87% случаев – в среднем не чаще 3 раз в сутки. Именно таким больным показано назначение тринитролонга в индивидуально подобранной дозе как для купирования, так и для профилактики приступов стенокардии.

Литература

Stone P., Chaitman B., Formman S. Prognostic significance of myocardial ischemia detected by ambulatory electrocardiography, exercise tredmill testing, and electrocardiogram at rest to predict cardiac events by one year //
Am. J. Cardiol. 1997. V. 80. P. 1395—1401.
Ивлева А.Я. Превентивная фармакотерапия коронарной болезни сердца. М., 1998. 123 с.
Перепеч Н.Б. Рациональная комбинированная терапия стабильной стенокардии. СПБМГА им. И.И. Мечникова, 2003. 24 с.
ASS/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina // American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC. 1999. V. 33. P. 2092—2198.
Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е., Кутишенко Н.П. Преходящая ишемия миокарда при хронической ишемической болезни сердца: способы выявления и стратегия лечения // Тер. Архив. 2003. № 1.
С.69—71.
Abrams J. Nitroglicerin and long-acting nitrates in clinical practice // Am. J. Med. 1983. V. 74. P. 85—94.
Fung H.L. Clinical pharmacology of organic nitrates // Am. J. Cardiol. 1993. V. 72. P. 9C—15C.
Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М.: Медпрактика, 1996. 784 с.