Лечение специфических типов ИМ. Подозрение на ИМ без подъема ST или блокады ножки пучка Гиса
ПРИЛ. РМЖ, Том 2 № 4, 1998
Многие пациенты поступают с симптомами, подозрительными на ОИМ, но без наличия ЭКГ-признаков: подъема сегмента ST или блокады ножки пучка Гиса, служащих показанием для ТЛТ. У некоторых из этих больных развивается в дальнейшем ИМ с зубцом Q (Q - ИМ), у других - ИМ без зубца Q (не - Q - ИМ). Многим больным ставят диагноз нестабильной стенокардиии. Существенной части этих больных в дальнейшем ставят диагноз стабильной стенокардии, а у части больных последующий диагноз не содержит указаний о поражении сердца. Лечение будет зависеть от обоснованности предположения на наличие ИМ. Если у больного раньше был ИМ, если имеют место четкие изменения сегмента ST и зубца T, но не подъем ST или появление нового зубца Q, если симптомы и клиническая картина свидетельствуют об остром коронарном синдроме, пациента следует внимательно наблюдать, снимать повторно ЭКГ, контролировать активность ферментов крови. При отсутствии противопоказаний этим больным следует назначить аспирин и рассмотреть вопрос о назначении гепарина и b-блокаторов. При рецидивировании боли в грудной клетке следует применять нитраты, а при тяжелых болях - опиоиды. Если боль продолжается или повторяется несмотря на это лечение, следует подумать о коронароангиографии с дальнейшей ангиопластикой или оперативным вмешательством.
Схема 2. Стратегии оценки риска
Не - Q - ИМ
Не - Q - ИМ - это ИМ с характерной клинической картиной и изменениями ферментов, но без зубца Q на ЭКГ. Частота не - Q - ИМ составляет 20-40% всех ИМ и может увеличиваться по отношению к Q - ИМ. Эта вариабельность может быть связана с применением реперфузионной терапии и/или более чувствительной техникой определения ферментов.
Госпитальная летальность в этих случаях значительно ниже, чем при Q - ИМ. В то же время долгосрочная летальность и частота острых коронарных приступов после выписки из стационара при не - Q - ИМ выше, так что показатели смертности через 3 - 5 лет выравниваются. Часто выявляют резидуальную ишемию (на 50-70% больше, чем при Q - ИМ).
Маркеры риска. Исходная и персистирующая депрессия сегмента ST, осложнения в остром периоде ИМ, постинфарктная стенокардия с изменениями на ЭКГ, рецидив ИМ и невозможность провести стресс-тест (тест с дозированной физической нагрузкой) связаны с более высокой смертностью. Ограниченный стресс - тест следует выполнять, как при Q - ИМ, но более чувствительными и специфичными могут быть сцинтиграфия с таллием и стресс - ЭхоКГ, позволяющие обнаружить, высчитать и локализовать ишемизированный миокард при бессимптомном не - Q - ИМ.
Лечение. Приведет ли возникшая ишемия миокарда к развитию Q - ИМ или завершится как не - Q - ИМ, станет ясно лишь через несколько дней наблюдения. Таким образом, при поступлении в БИТ не следует делать различий между этими двумя группами больных. ТЛТ особенно показана больным с подъемом сегмента ST вследствие обширной ишемии, являющейся результатом окклюзии коронарной артерии. Исследования ISIS-2 и GISSI показали отсутствие снижения смертности при ТЛТ у больных с ИМ и депрессией сегмента ST при поступлении; у этих больных, видимо, не происходит полной окклюзии коронарной артерии. Последнее исследование TIMI IIIB подтверждает отсутствие значимого положительного влияния применения ТАП на смертность или возникновение повторного ИМ при не - Q - ИМ.
Антитромботическая терапия аспирином перорально и гепарином внутривенно уменьшает частоту возникновения повторного ИМ и число летальных исходов. ТЛТ может предотвратить развитие Q - ИМ только у больных с подъемом сегмента ST.
Два небольших исследования дали основание предположить, что дилтиазем уменьшает частоту только ранних, но не всех повторных ИМ. Однако необходимо дальнейшее изучение данного вопроса, прежде чем этот препарат будет рекомендован к применению при не - Q - ИМ. Специальных исследований по применению b-блокаторов при не-Q-ИМ не проводилось. Ретроспективный анализ группы больных с не-Q-ИМ в больших исследованиях не позволяет сделать какое-либо определенное заключение.
Раннее инвазивное вмешательство - системная коронароангиография и реваскуляризация в первые 48 часов - изучалось в исследовании TIMI IIIB. Никаких различий в уровне смертности, частоте повторных ИМ или положительного стресс-теста в первые 6 нед по сравнению с таковыми в группе больных, получавших консеративную терапию, отмечено не было.
О реваскуляризации следует думать уже тогда, когда зафиксирована спонтанная или провоцируемая ишемия, в этом случае показана коронароангиография. В настоящее время нет данных больших контролированных исследований, в которых изучался бы долгосрочный эффект медикаментозного лечения, ЧТКА или хирургического вмешательства у больных с не-Q-ИМ и остаточной ишемией. ЧТКА пораженного сосуда безопасна и эффективна в плане облегчения стенокардии и рецидивирующей ишемиии, но у многих больных после не-Q-ИМ обнаруживают многочисленные или тяжелые стенозы коронарных артерий, при которых предподчительно хирургическое лечение.
Инфаркт правого желудочка
Распознавание ИМ правого желудочка очень важно, так как он также может проявляться КШ. Однако стратегия лечения при этом отлична от лечения шока, возникающего из-за тяжелой дисфункции ЛЖ.
ИМ правого желудочка можно заподозрить при наличии специфичной клинической триады - гипотензии, чистых легочных полей и повышенного центрального венозного давления у больных с нижним ИМ. Подъем сегмента ST в V4R с большой вероятностью подтверждает диагноз. Это отведение следует снимать во всех случаях шока, если это не делается рутинно. Наличие зубца Q и подъема сегмента ST в V1-3 также подтверждает диагноз.
Если ИМ правого желудочка проявляется гипотензией и шоком, важно поддержать давление правого желудочка. Желательно избегать применения вазодилататоров - опиоидов, нитратов, диуретиков и ИАКФ. Во многих случаях эффективно внутривенное введение жидкостей . При этом сначала раствор следует вводить быстро, например, со скоростью 200 мл за 10 мин. Может потребоваться 1 - 2 л физиологического раствора в первые несколько часов, в дальнейшем его обычно вводят со скоростью 200 мл/ч. Во время инфузии следует проводить тщательный гемодинамический мониторинг. Если сердечный выброс не увеличивается при этом методе лечения, следует вводить добутамин.
ИМ правого желудочка часто осложняется трепетанием предсердий. Это нарушение ритма следует быстро устранять, так как вклад предсердия в наполнение правого желудочка имеет важное значение. Аналогично следует действовать, если развивается полная поперечная блокада. Необходимо стимулирование из обеих камер. Существуют сомнения относительно эффективности ТЛТ при ИМ правого желудочка, но ее несомненно стоит проводить при наличии гипотензии. Альтернативой является прямая ангиопластика, которая также может привести к быстрому гемодинамическому улучшению.
ИМ у больных сахарным диабетом
Среди больных диабетом, у которых развивается ИМ, наблюдается высокая смертность. Контроль уровня гликемии с помощью инсулина призван уменьшить долгосрочную летальность. Диабет не является противопоказанием к ТЛТ даже в присутствии ретинопатии.
Дальнейшее ведение больного на госпитальном этапе
Общие правила
Большинство больных должны соблюдать постельный режим в течение 12 - 24 ч в тех случаях, когда выявляются осложнения ИМ. При неосложненном течении болезни пациент может сидеть в постели к концу первых суток, пользоваться стульчаком, самостоятельно есть и умываться. Встать с постели можно уже на следующий день. Больные могут ходить по квартире до 200 м и через несколько дней вверх по лестнице. При наличии СН, КШ или серьезных аритмий больные должны соблюдать постельный режим дольше, а их физическая активность должна увеличиваться постепенно, в зависимости от симптоматики и степени повреждения миокарда.
Тромбоз глубоких вен и эмболия легких
Эти осложнения после ИМ встречаются относительно редко, исключение составляют больные с СН, долго находящиеся на постельном режиме. Осложнения можно предотвратить с помощью гепарина. Если они все-таки развиваются, следует назначать гепарин и затем оральные антикоагулянты в течение 3 - 6 мес .
Внутрижелудочковые тромбы и системная эмболия
ЭхоКГ позволяет во многих случаях выявить внутрижелудочковые тромбы, особенно при больших передних ИМ. Если тромбы подвижны или увеличиваются, на них следует воздействовать с помощью гепарина с последующим назначением оральных антикоагулянтов в течение 3 - 6 мес .
Перикардиты
Острый перикардит может осложнять течение ИМ, проявляясь болью в грудной клетке, которую можно ошибочно принять за рецидив ИМ или стенокардию. Боль, однако, отличается острым характером и связью с положением тела и дыханием. Диагноз может быть подтвержден выслушиванием шума трения перикарда. Если боль причиняет беспокойство, следует назначать большие дозы аспирина перорально или внутривенно, нестероидные противовоспалительные средства или стероиды. Геморрагический выпот с тампонадой нехарактерен для ИМ и обычно связан с антикоагулянтной терапией. Его можно распознать с помощью ЭхоКГ. При геморрагическом выпоте проводится перикардиоцентез.
Поздние желудочковые аритмии
ЖТ и ФЖ, возникающие в первый день болезни, лишь в небольшой степени ухудшают прогноз. Если эти аритмии развиваются позже, они склонны к рецидивированию и связаны с высоким риском смерти. Частично это обусловлено исходным тяжелым повреждением миокарда. В связи с этим необходимо тщательно оценивать анатомию коронарных сосудов и функцию ЛЖ. Если это сделать трудно, то возможны различные терапевтические подходы, которые пока мало изучены. Сюда относятся применение b-блокаторов, амиодарона и антиаритмическая терапия под контролем электрофизиологического исследования. В некоторых случаях возможна имплантация кардиовертера - дефибриллятора.
Постинфарктная стенокардия и ишемия
Мягкая стенокардия, возникающая у больных, перенесших ИМ, может хорошо поддаваться обычному медикаментозному лечению. Вновь возникшая стенокардия, особенно стенокардия покоя, в раннем постинфарктном периоде требует дальнейшего обследования.
Эффект рутинного применения избирательной ЧТКА после ТЛТ сравнивали с результатами консервативного подхода в нескольких рандомизированных исследованиях. Можно заключить, что рутинная ЧТКА в отсутствие спонтанной или провоцируемой ишемии не улучшает ни функцию ЛЖ, ни выживаемость. ЧТКА играет определенную роль в лечении стенокардии или рецидивирующей ишемии, возникшей вследствие реокклюзии или резидуального стеноза. Она может иметь значение в лечении аритмий, связанных с персистирующей ишемией. Хотя анализ нескольких исследований показал, что проходимость сосуда, кровоснабжающего зону ИМ, является маркером хорошего долгосрочного исхода, не показано, что поздняя ЧТКА, произведенная с целью восстановления проходимости артерии, влияет на поздний прогноз.
АКШ может быть показано при невозможности контролировать симптомы другими способами. Оно требуется и тогда, когда при коронарографии выявлен стеноз левой главной коронарной артерии или стеноз трех сосудов с низкой функцией ЛЖ. Оперативное вмешательство в этих случаях улучшает прогноз.
Оценка степени риска, реабилитация и вторичная профилактика
Оценка риска
Перед выпиской необходимо определить прогноз, решить вопрос о дальнейших исследованиях и помочь в выборе наилучшей терапевтической стратегии. У больных, переживших острые события, степень риска зависит от клинических данных, возраста, наличия исходных факторов риска, предшествующего ИМ, сахарного диабета, гемодинамического статуса и аритмий в остром периоде ИМ и, частично, от результатов функциональных проб.
Определение степени клинического риска
Клинический риск подразделяют на высокий, промежуточный или низкий. Это важно, так как количество необходимых исследований зависит от оценки возможности положительного результата перед проведением теста.
Группа высокого риска. К больным наивысшего риска относятся пациенты с персистирующей СН, выраженным нарушением функции ЛЖ, рано появившейся стенокардией покоя или стенокардией при минимальных физических нагрузках, рецидивирующей аритмией, а также пациенты, неспособные выполнить тест с нагрузкой перед выпиской. Эти больные чаще всего относятся к старшей возрастной группе, у них много факторов риска, в анамнезе обычно имеется ИМ. Функцию ЛЖ следует оценивать с помощью ЭхоКГ и/или сцинтиграфии. Коронароангиография позволяет обеспечить независимую прогностическую информацию и помогает выбрать дальнейшее лечение, в том числе и реваскуляризацию.
Группа среднего риска. Больные группы среднего риска часто старше 55 лет, имеют преходящую СН, перенесли раньше ИМ или имеют такие факторы риска, как АГ или диабет. У этих больных следует оценивать дисфункцию ЛЖ и резидуальную ишемию. Последнюю можно оценить с помощью стресс - ЭКГ, радиоизотопной вентрикулографии на фоне нагрузки, или стресс - ЭхоКГ в зависимости от разрешающей способности аппарата. Больным с нарушением функции ЛЖ и/или индуцируемой ишемией желательно провести ангиографию. Этот подход к оценке среднего риска представлен на схеме 2.
Группа низкого риска. Эти больные моложе 55 лет, у них нет ИМ в анамнезе, клиническое течение ИМ без осложнений. Наиболее полезным исследованием у этих больных является стресс - ЭКГ. Она может быть проведена в виде пробы с субмаксимальной физической нагрузкой перед выпиской или как тест на тредмиле или на велоэргометре через 3 - 8 нед после ИМ. Изменения в виде резидуальной ишемии миокарда, вызываемой нагрузкой, не влияют на смертность.
Больных, которые не смогли выполнить необходимую нагрузку при стресс - тесте, у которых развился приступ стенокардии или тяжелая одышка или на ЭКГ имеются признаки ишемии, следует расширенно обследовать. Для больных, выполнивших третью стадию стандартного протокола Bruce или его эквивалента без возникновения боли в грудной клетке или ишемических изменений на ЭКГ, прогноз оптимистичен. Кроме того, эти исследования оказывают положительное влияние на психологическое состояние больного и полученная информация полезна в планировании реабилитации. Нет необходимости прекращать лечение перед выполнением теста.
Оценка ишемии
Больных, которые не смогли достичь адекватной нагрузки при стресс-тесте, у которых развилась стенокардия или появились ЭКГ- признаки ишемии при средней нагрузке, следует расширенно обследовать с целью оценки локализации места и объема миокарда в зоне риска, а также размеров потенциально жизнеспособного миокарда. Выбор между стресс-ЭхоКГ и радиоизотопной вентрикулографией зависит от опыта и возможностей конкретного центра. В опытных руках оба этих метода более чувствительны и специфичны, чем стресс- ЭКГ.
Оценка насосной функции миокарда
Оценка поражения сердца с помощью ЭхоКГ или радиоизотопной вентрикулографии помогает выделить больных без признаков СН, особенно если исследования проводятся в условиях стресс-теста. Однако известно, что функция ЛЖ у больных группы низкого риска хорошо сохраняется.
Оценка риска аритмий
При обследовании больных с высоким риском аритмий имеют значение холтеровское мониторирование ЭКГ и электрофизиологическое исследование. Было обнаружено, что после ИМ колебания ЧСС, дисперсия QT, чувствительность барорефлексов и поздние потенциалы имеют прогностическое значение . Чтобы выяснить, смогут ли эти показатели существенно повлиять на обычные прогностические тесты, необходимы дальнейшие наблюдения.
Оценка метаболических маркеров риска
Важно оценить такие метаболические маркеры, как уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов и глюкозы плазмы.
Показания для коронароангиографии
В раннем постинфарктном периоде коронароангиографию следует проводить при наличии:
• стенокардии, не поддающейся медикаментозному лечению;
• стенокардии или ишемии миокарда в покое;
• стенокардии или ишемии миокарда при выполнении низкой нагрузки во время стресс-теста или при холтеровском мониторировании ЭКГ на фоне нормальной ЧСС или ее небольшого увеличения.
Целесообразность коронароангиографии следует оценить при наличии:
• стенокардии или провоцируемой ишемии миокрада;
• постинфарктной стенокардии, поддающейся медикаметозному лечению;
• тяжелой дисфункции ЛЖ;
• сложной желудочковой аритмии, возникшей позже, чем через 48 ч после начала ИМ.
В отдельных случаях, особенно у молодых пациентов, о коронароангиографии следует подумать при неосложненном течении ИМ для оценки успеха реперфузии, выявления больных с тяжелым поражением коронарных артерий и ускорения выписки из больницы и возвращения к работе.
Реабилитация
Целью реабилитации является максимально возможное возвращение пациента к полноценной жизни. Она включает в себя физические, психологические и социально-экономические факторы. Процесс реабилитации должен начинаться как можно раньше после поступления в стационар и продолжаться в последующие недели и месяцы. Детали реабилитации в нашем руководстве обсуждаться не будут, поскольку полностью ее принципы и методы рассмотрены в докладе рабочей группы по реабилитации Европейского общества кардиологов.
Психологические и социально-экономические аспекты. Как пациенты, так и их родственники обеспокоены, и это неизбежно. Важное значение имеют убеждение и объяснение природы заболевания, требующие от врача большого такта. Необходимо также предупреждать возникновение депрессии и раздражительности, что чаще всего имеет место по возвращении домой. Следует признать, что больные часто отрицают наличие болезни. Если в острую фазу это может играть защитную роль, то в дальнейшем может затруднить осознание больным своего диагноза.
Вопрос о возвращении к работе и другим видам активности следует обсуждать с больным перед выпиской из стационара.
Советы относительно образа жизни. С больными и их родственниками следует обсуждать возможные причины ИБС и давать индивидуальные советы, касающиеся здорового питания , контроля массы тела, отказа от курения и оптимизации физической нагрузки.
Физическая активность. Всем пациентам следует давать рекомендации относительно возможной физической активности с учетом степени восстановления после ангинозного приступа, возраста больного, уровня его физической активности до ИМ и наличия физических ограничений. При этом большую помощь может оказать стресс-тест перед выпиской, который не только дает важную клиническую информацию, но может успокоить взволнованного больного. Метаанализ эффективности реабилитационных программ, включающих физические упражнения, свидетельствует о снижении смертности при их реализации.
Вторичная профилактика
Курение. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, данные обзорных исследований несомненно свидетельствуют о том, что смертность среди больных, прекративших курить, составляет в последующие годы меньше половины смертности тех, кто курить продолжал. Вероятно, прекращение курения является наиболее эффективной из всех мер вторичной профилактики, и на это должны быть направлены наибольшие усилия. Большинство пациентов в остром периоде ИМ не курят, поэтому период реконвалесценции является идеальным для того, чтобы помочь курильщикам отказаться от этой вредной привычки. Возобновление курения обычно происходит по возвращении пациента домой, поэтому в период реабилитации ему необходимы поддержка и совет. Рандомизированное исследование продемонстрировало эффективность программы примера медиков; протокол отказа от курения должен быть принят каждым госпиталем.
Диета и пищевые добавки. Имеется мало доказательств эффективности диетического лечения постинфарктных больных. Больным с избыточной массой следует рекомендовать диету для ее снижения. Всем пациентам следует рекомендовать диету с низким содержанием насыщенных жирных кислот, включающую много фруктов и овощей. В одном исследовании было показано, что употребление жирной рыбы по крайней мере 2 раза в неделю уменьшает риск смерти и повторного ИМ. Роль антиоксидантов в предотвращении ИБС до сих пор не установлена.
Антитромботическая и антикоагулянтная терапия. Метаанализ, проведенный Antiplatelet Trialists Collaboration, показал уменьшение повторного ИМ и смертности у постинфарктных больных, получавших аспирин, примерно на 25%. В проанализированных исследованиях доза аспирина составляла от 75 до 325 мг в день с учетом того, что меньшие дозы аспирина дают меньше побочных эффектов.
Клинические исследования, проведенные до начала широкого применения аспирина, показали, что оральные антикоагулянты эффективны в плане предотвращения повторного ИМ и смерти у выживших после ИМ. Больные в этих исследованиях были рандомизированы через 2 нед после перенесенного ИМ. Роль раннего рутинного назначения оральных антикоагулянтов после ИМ менее ясна, и она оценивалась у больных, получавших ТЛТ. Не было получено четких доказательств преимущества оральных антикоагулянтов перед антиагрегантной терапией. Возможно, что отдельные группы больных (имеющие аневризму ЛЖ, мерцание предсердий, доказанный эхокардиографически тромб ЛЖ) могут выиграть от раннего применения антикоагулянтов, но большие рандомизированные исследования в этом направлении не проводились. Этим пациентам также может помочь амбулаторное применение подкожного гепарина, но это еще требует подтверждения в дальнейших исследованиях.
Комбинированная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия после ИМ в настоящее время изучается; первые полученные результаты обнадеживают.
b-Блокаторы. Несколько исследований и метаанализ показали, что b-блокаторы снижают смертность и частоту повторных ИМ у перенесших ОИМ на 20 - 25%. Положительные данные были получены при применении пропранолола, метопролола, тимолола, ацебутолола. Небольшие по объему исследования с применением других b-блокаторов дают сходные результаты. Примерно 25% больных b-блокаторы противопоказаны вследствие неконтролируемой СН, болезней органов дыхания или по другим причинам. Более половины оставшихся - больные группы низкого риска, которым b-блокаторы дают минимальную пользу при возможности возникновения неприятных побочных эффектов. Вопрос о том, следует ли назначать b-блокаторы всем, кому они не противопоказаны, или их следует давать лишь больным с умеренным риском, которые в наибольшей степени выиграют от их применения, все еще обсуждается.
Антагонисты кальция. Исследования с верапамилом и дилтиаземом свидетельствуют о том, что эти препараты могут предотвратить повторный ИМ и смерть. Их следует назначать с осторожностью при сниженной функции ЛЖ. Они могут применяться в тех случаях, если b-блокаторы противопоказаны (особенно при обструктивных заболеваниях легких).
Исследования с дигидропиридинами не продемонстрировали их положительного эффекта в плане улучшения прогноза после ИМ; они должны назначаться по четким клиническим показаниям, с учетом их потенциального отрицательного эффекта у больных со сниженной функцией ЛЖ.
Нитраты. Нет четких доказательств того, что пероральное или чрезкожное применение нитратов улучшает прогноз после ИМ. Исследования GISSI-3 и ISIS-4 не показали пользы от их применения через 4 - 6 нед после ИМ. Бесспорно, нитраты остаются основными препаратами для лечения стенокардии.
ИАКФ. В нескольких исследованиях показано, что ИАКФ уменьшают смертность после ОИМ. В исследование SAVE больных включали через 11 дней после ангинозного приступа, если фракция выброса (ФВ) у них была меньше 40% по данным изотоиного исследования и если у них не было ишемии при стресс-тесте. В первый год влияния данной терапии на смертность отмечено не было. В последующие 3 - 5 лет наблюдалось снижение смертности на 19% (с 24,6 до 20,4%). Уже в первый год было отмечено уменьшение количества повторных ИМ и СН.
В исследовании AIRE больные были рандомизированы по применению рамиприла, который назначали через 5 дней после начала ИМ при наличии клинических или рентгенологических признаков СН. Через 15 мес смертность уменьшилась с 22,6% до 16,9% (на 27%). В исследовании TRACE больные были рандомизированы по получению трандолаприла или плацебо через 4 дня после ИМ при наличии у них дисфункции ЛЖ, о которой свидетельствовал индекс движения стенки, равной 1,2 или меньше. Через 108 нед наблюдения смертность составила 34,7% в основной группе и 42,3% в группе плацебо. На основании этих трех исследований можно говорить о том, что есть существенные основания назначать ИАКФ больным, пережившим в остром периоде ИМ СН, даже если на момент назначения препарата ее симптомы отсутствуют. Их следует назначать при ФВ ЛЖ менее 40%, а также в тех случаях, когда индекс движения стенки составляет 1,2 или меньше, при отсутствии противопоказаний.
Как уже обсуждалось, назначать ИАКФ можно всем больным с ОИМ с момента поступления при отсутствии противопоказаний. Против этого можно выдвинуть следующие аргументы: увеличение случаев гипотонии и почечной недостаточности у пациентов, получивших ИАКФ в остром периоде, а также небольшая их эффективность у больных с относительно низким риском, например, при наличии небольшого нижнего ИМ. При очень раннем назначении ИАКФ их прием следует прекращать через 4 - 6 нед в тех случаях, когда ИМ протекает без осложнений и ФВ превышает 40%.
Гиполипидемические средства. Скандинавское исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study - влияние симвастатина на выживаемость) четко продемонстрировало положительный эффект снижения уровня липидов у 4444 больных со стенокардией и/или постинфарктным кардиосклерозом при уровне холестерина в пределах 5,5 - 8,0 ммоль/л (212 - 308 мг/дл). Этому предшествовали попытки нормализации уровня холестерина с помощью диеты. Больных включали в исследование через 6 мес после перенесенного ИМ. Все они относились к группе низкого риска. Через 5,4 года общая смертность среди леченых снизилась в среднем на 30% (с 12 % до 8%), что составляет 33 спасенных жизни на 1000 леченых больных за этот период. Наблюдались значительное снижение коронарной смертности, а также уменьшение необходимости в АКШ. Оказалось, что больные старше 60 лет выиграли в такой же степени, как и более молодые. Женщинам лечение также принесло пользу, поскольку большинство коронарных событий у них удалось предотвратить, однако статистически значимого уменьшения смертности в этой группе выявлено не было. Возможно, это обусловлено относительно малым числом леченых женщин.
Можно говорить о том, что гиполипидемические средства следует назначать больным, которые соответствуют критериям включения в исследование 4S. До сих пор неясно, как быстро следует начинать лечение после ИМ и следует ли расширить критерии лечения за счет больных с более низким уровнем липидов.
Организация лечения
Лечение на догоспитальном этапе
Отсрочка начала лечения. Наиболее опасной при ОИМ является самая ранняя фаза, когда больной испытывает боль и высок риск остановки сердца. Чем раньше начато лечение, в частности ТЛТ, тем больше пользы от него можно ожидать. Однако очень часто проходит час или больше после появления симптомов, прежде чем больной обратится за помощью. Иногда это объясняется тем, что симптомы нетяжелы или нетипичны, или внезапно прервались, но очень часто даже при их наличии больной не обращается за помощью. Должно стать правилом информирование больных с диагностированной ИБС и их родственников о симптомах ИМ и правильном реагировании на них. Менее очевидна роль образования всего населения. Конечно, все должны знать о том, как вызвать неотложную службу, однако остается неясным, какое влияние оказывает кампания по обучению населения на исход заболевания.
Обучение населения приемам сердечно-легочной реанимации. Обучение приемам поддержания основных жизненных функций должно стать частью школьной программы. При этом должна моделироваться непредвиденная ситуация остановки сердца у постороннего человека, возникающая во время работы, как это бывает у полицейских и пожарных, которые обязаны грамотно проводить сердечно-легочную реанимацию.
Служба скорой помощи. Служба скорой помощи играет ключевую роль в лечении ОИМ и остановки сердца. Качество оказываемой помощи зависит от тренированности персонала. Весь персонал скорой помощи должен быть обучен распознавать симптомы ИМ, давать кислород, облегчать боль и проводить основные мероприятия по поддержанию жизни. Все бригады неотложной помощи должны быть укомплектованы дефибрилляторами и по крайней мере один член бригады должен уметь оказывать неотложную помощь. Врачебные бригады, имеющиеся лишь в некоторых странах, могут обеспечить более точную диагностику и терапевтические мероприятия, имеют право назначать наркотики и тромболитические средства. В некоторых странах эти функции выполняет специально обученный средний медицинский персонал.
Желательно, чтобы бригада скорой помощи регистрировала ЭКГ с диагностической целью и интерпретировала ее или передавала таким образом, чтобы это мог сделать опытный сотрудник в отделении неотложной кардиологии (ОНК). Регистрация ЭКГ перед поступлением может существенно ускорить лечение на госпитальном этапе.
Врачи общей практики. В некоторых странах врачи общей практики играют важную роль в лечении ИМ на раннем этапе. В этих странах пациенты в первую очередь вызывают именно врачей общей практики. Если они смогут быстро откликнуться и хорошо подготовлены, их помощь может быть высокоэффективной, поскольку они хорошо знают пациента, могут регистрировать и интерпретировать ЭКГ, ввести опиоиды и тромболитические средства и произвести дефибрилляцию. В большинстве стран врачи общей практики не столь подготовлены. Безотлагательное посещение ими больного желательно, но они должны незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.
Мероприятия при поступлении больного в госпиталь. Действия по отношению к пациенту по приезде в больницу должны быть быстрыми, особенно при постановке диагноза ОИМ и введении тромболитических средств. В некоторых больницах пациенты поступают непосредственно в ОНК, что является наилучшим вариантом, но в большинстве случаев пациенты поступают в отделение общей реанимации. Отсрочка начала лечения в этом случае может быть существенной. Необходимо, чтобы персонал был подготовлен, способен оценить обстановку и лечить больных с подозрением на ИМ в этих условиях. Больные с явными клиническими признаками ИМ, имеющие на ЭКТ подъем ST или блокаду левой ножки пучка Гиса, должны включаться в "систему быстрого реагирования", т.е. ТЛТ им следует проводить в отделении реанимации. При этом время от момента поступления больного до введения ему препарата не должно превышать 20 мин. Остальные больные нуждаются в более детальном наблюдении, которое лучше всего проводить в ОНК.
Отделение неотложной кардиологии
Все больные с подозрением на ОИМ должны сразу поступать для наблюдения в соответствующее отделение, где специально обученный персонал постоянно готов оказать помощь и где всегда "под рукой" есть необходимое оборудование для мониторирования и немедленного лечения. В условиях ОНК часто происходит сортировка пациентов. При этом очень важно, чтобы здесь имелись все условия для быстрой транспортировки в другие палаты тех больных, которые не нуждаются в такой высокоспециализированной помощи.
Неинвазивное мониторирование. ЭКГ - мониторирование аритмий следует начинать немедленно у каждого больного с подозрением на ОИМ. Оно должно проводиться по крайней мере 24 ч или до постановки иного диагноза. Дальнейшее ЭКГ - мониторирование зависит от конкретного риска для больного и от имеющегося оборудования. Когда пациент покидает ОНК, мониторирование ритма можно продолжать при необходимости с помощью телеметрии. Более продолжительное мониторирование необходимо у тех больных, у которых имеются клинические проявления СН, КШ или серьезные аритмии в остром периоде ИМ, поскольку риск аритмий остается высоким.
Инвазивное мониторирование. Во всех ОНК должны иметься персонал и оборудование для инвазивного мониторирования АД и легочного давления. Мониторирование АД следует проводить у больных с КШ. Плавающие баллонные катетеры типа Swan - Gans важны для наблюдения и лечения больных с низким сердечным выбросом. Введение таких катетеров показано при КШ, прогрессирующей СН и подозрении на дефект МЖП или дисфункцию сосочковых мышц.
Современное использование методов лечения, проверенных в клинических исследованиях
Результаты клинических исследований часто не используются на практике, а методы лечения, которые дают незначительную пользу или вовсе бесполезны, продолжают широко применяться. Получить достоверные данные о применении различных методов лечения при ИМ легче всего в ходе клинических исследований, которые не могут быть точным отражением клинической практики. Европейская группа по вторичной профилактике ИБС недавно сообщила о применении препаратов у 200 - 520 больных с ОИМ из 11 стран. ТЛТ проводилась примерно у 35% больных (от 13 до 52%). Частота применения внутривенных b-блокаторов варьирует от 0,5 до 54% (в среднем 13%), оральных b-блокаторов - от 33 до 81% (в среденем 52%). Эти данные свидетельствуют о необходимости продолжения образования врачей и осуществления постоянного контроля за внедрением передовых методов лечения. Центры, участвующие в многоцентровых исследованиях, наиболее часто способствуют внедрению в клиническую практику новейших данных.
Рекомендации
Больные. Больные с подозрением на сердечный приступ имеют право на быструю постановку диагноза, облегчение боли, реанимацию и, если потребуется, реперфузионную терапию.
Больных с возможным или достоверным ИМ должен лечить опытный и тренированный персонал в современном ОНК. Им следует проводить диагностику и лечение современными методами как в месте первоначального поступления, так и при переводе в специализированное отделение.
Больных следует наблюдать после выписки, проводить реабилитацию и вторичную профилактику.
Пациентов и их родственников следует информировать о способах распознавания и адекватной реакции на последующие сердечные приступы.
Кардиологи. Кардиологи совместно с реаниматологами и администрацией органов здравоохранения должны делать все необходимое для того, чтобы в их районе действовала оптимальная система помощи больным с ангинозным приступом. Эта система включает соответствующую тренировку персонала скорой помощи и врачей первой помощи, оборудование, необходимое для диагностики и лечения при подозрении на ОИМ в отделении реанимации и четкие инструкции для быстрого проведения ТЛТ.
Кардиологи совместно с анестезиологами и другими специалистами должны обеспечить обучение врачей и среднего медицинского персонала технике проведения реанимационных мероприятий.
Следует регистрировать время от обращения за помощью до введения тромболитика (время "от вызова до укола") и от поступления в стационар до проведения ТЛТ (время"от двери до укола"). Первое время не должно превышать 90 мин, а для больных, имеющих четкие показания для ТЛТ и включенных в "систему неотложного реагирования", время "от двери до укола" не должно превышать 20 мин.
Следует регистрировать больных с четкими признаками ИМ, поступивших в первые 12 ч после появления симптомов с подъемом сегмента ST или блокадой ножки пучка Гиса, получивших ТЛТ. Их количество должно составлять около 70% от всех поступивших с ИМ.
ЧТКА должна быть доступной и экономически сопоставимой альтернативной ТЛТ при наличии соответствующих возможностей и умения. Результаты ЧТКА следует фиксировать в национальном регистре.
Программа реабилитации должна быть доступна для всех больных с учетом их индивидуальных потребностей.
Должна проводиться пропаганда отказа от курения, подкрепляемая поведением медицинского персонала. Последнее может усилить стремление больного к сокращению курения и даже к отказу от него.
Следует регистрировать препараты, предназначенные для вторичной профилактики у выживших после ИМ. Предлагаемый минимум препаратов к моменту выписки должен быть следующим: аспирин у 85% и более, b-блокаторы у 35% и более, ИАК более чем у 20%.
У всех пациентов следует определять уровень липидов в крови, желательно на день поступления. Больным с повышенным уровнем липидов первоначально следует рекомендовать соблюдение диеты. Если этого недостаточно для существенного снижения уровня липидов, следует назначить гиполипидемические средства в соответствии с критериями исследования 4S.
Врачи общей практики. Если врачи общей практики первыми контактируют с пациентом, у которого возможен ИМ, они должны или немедленно приступить к лечению, или вызвать скорую помощь, а лучше - и то, и другое.
Если врачи общей практики могут быстро реагировать и хорошо тренированы и оснащены, они могут эффективно провести дефибрилляцию и ТЛТ.
Врачи должны быть вовлечены в местную координационную программу по неотложной кардиологии.
Они должны видеть пациентов как можно раньше после выписки из стационара, убедиться, что их реабилитация хорошо организована, и наблюдать за реализацией мер вторичной профилактики.
Администрация органов здравоохранения должна обеспечить:
• обучение населения основным приемам сердечно-легочной реанимации, а персонала скорой помощи - основным и специальным методам поддержания жизни;
• функционирование оптимальной системы помощи больному с подозрением на ОИМ путем координации действий бригад скорой помощи, врачей общей практики и врачей больниц;
• наличие в отделениях реанимации рекомендаций (протокола) по лечению больных с возможным ИМ. Это будет способствовать тому, чтобы тренированный персонал мог оказать помощь в любое время;
• достаточное количество коек в ОНК для больных с ИМ и подготовку врачей по кардиологии;
• реабилитацию больных, выписанных из больницы после ИМ;
• благоприятные условия для проведения передовых исследований и лечения больных с осложнениями ИМ в их больнице или районе или, если это неосуществимо на месте, возможность доставки больных в другие территориальные центры.
Перевод с английского К.М.Н., С.А. Довголис под редакцией Лауреата Государственной Премии профессора И.Н. Бокарева
|
Наша рассылка на Subscribe.Ru
