История вопроса. На первой конференции ОССН, которая состоялась 15.12.2000 года, единогласно принято решение разработать отечественную классификацию ХСН. В журнале «Сердечная недостаточность» были опубликованы материалы дискуссии и первый вариант новой классификации. За прошедший год практикующими врачами были высказаны критические замечания, которые нашли свое отражение в переработанном варианте классификации.

Настоящую версию классификации (таблица 1) привел в своем докладе академик РАМН Ю.Беленков. Им предложена следующая схема обсуждения классификации ХСН:

1. Обсуждение классификации на конференции.

2. Обсуждение классификации в региональных отделениях ОССН и врачебных коллективах до 30.06.2002 г.

3. Публикация дискуссии на страницах журнала «Журнал Сердечная Недостаточность».

4. Обращение во ВНОК для утверждения окончательного варианта классификации ХСН на съезде кардиологов России в октябре 2002 г.

После изложения основных положений новой классификации в докладе академика РАМН Ю.Беленкова развернулась дискуссия.

Вопрос врача из г.Архангельска (не представился): «Юрий Никитич, предлагаю создать классификацию, опираясь на величину фракции выброса (ФВ) левого желудочка»

Ответ Ю.Беленкова: «Перед нами стоит задача создать единую общедоступную классификацию ХСН. Важно, чтобы классификация была понятна и могла быть использована во всех лечебных учреждениях – от кардиологических центров до сельских поликлиник. Острота проблемы состоит в том, что должен быть разработан универсальный методический инструмент, на основании которого будет достигнута унификация оценки состояния пациента. Предполагалось, что роль такого универсального показателя может сыграть ФВ, но оказывается, по данным исследования IMPROVEMENT, что даже в специализированных отделениях в среднем только у 40% пациентов определяется ФВ. Кроме того, 90% врачей, даже зная величину этого показателя, не опирались на него при оценке степени тяжести ХСН у пациента.

По-видимому, определение ФВ не является кардинальным путем решения проблемы создания унифицированной классификации ХСН, хотя бы по тому, что функциональный класс ХСН не находится в прямой корреляционной связи с ФВ».

Вопрос М.Глезер: «Юрий Никитич, есть ли смысл вводить подразделения «А» и «Б» в третьей стадии ХСН? Кроме того, фраза «лечением можно перевести в предыдущий класс» сложна для понимания и нелогична».

Ответ Ю.Беленкова: «Я прекрасно Вас понимаю. Это сложно, но надо помнить, что создаваемая нами классификация ХСН должна соответствовать международной. Выделяя стадии IIIА и IIIБ, мы отходим от классического варианта классификации В. Василенко и Н. Стражеско. Такое подразделение - это добавление из классификаций Н.Мухарлямова, Л.И. Ольбинской и Ф.И. Комарова».

В.Ю.Мареев: «Мы планировали, что ОССН совместно с рабочей группой ВНОК будет проводить симпозиум в апреле этого года на конгрессе «Человек и лекарство», где мы вновь будем говорить о классификации, о рекомендациях по диагностике и лечению ХСН. Принимать же окончательную версию будем только в октябре на конгрессе кардиологов. Поэтому правки, которые улучшат эту классификацию, будут учтены. Например, вполне разумное замечание о создании четырех стадий, функциональных классов ХСН.

Ситуация, на которой вы должны сконцентрироваться, - это введение впервые функционального статуса. До сегодняшнего дня мы все работали с классификацией В. Василенко и Н. Стражеско и у нас не использовались результаты определения кардиоторакального индекса и ФВ. Используйте классификацию В. Образцова и Н. Стражеско, потому что она пока еще применяется. И чтобы не было конфликта, классифицируйте больных по стадиям I, IIА, IIБ, III. А вот для функциональных классов ни ФВ, ни кардиоторакальный индекс не нужны. Для объективизации функционального состояния больного мы предлагаем вам два универсальных элемента- дистанция ходьбы за 6 минут и шкалу (табл.2), которую мы уже опробовали на 1800 больных. Впервые мы использовали совместно эту шкалу, ФК и 6-мин тест ходьбы. Все работает. Мы предлагаем именно такой подход. Ставьте ФК, но пользуйтесь вот этой шкалой. Поэтому сконцентрироваться в обсуждении сегодня нужно на функциональной части, мы ее практически не меняли, взяв из Нью-Йоркской классификации, используя в диагностике стадию и ФК ХСН. Приняв предлагаемую классификацию, мы, будем, с одной стороны, соответствовать всем национальным традициям, требованиям МСЭК и, с другой стороны, – функциональной классификации, принятой за рубежом».

Профессор Кузнецов, г. Самара: «Уважаемый председатель, я хочу знать, как учтена в классификации бессимптомная сердечная недостаточность? Хорошо бы внести бессимптомную сердечную недостаточность и обозначить ее как Н0, есть же в классификации В. Василенко и Н. Стражеско Н0».

Ответ Ю. Беленкова: «В классификации В. Василенко и Н. Стражеско Н0 нет. Я тщательно выверяю слова, которые вам говорю. Мы здесь вам всем дали классическую классификацию В. Василенко и Н. Стражеско, так как модификаций классификации было много. По крайней мере, классику надо знать. А у нас идут вольные транскрипции официально принятой классификации, которая есть и в приказе Министерства обороны, МСЭК, МЧС и т.д. Н0 там не было никогда. Почему нет? Нет объективных критериев Н0. Пытались Любовь Ильинична Ольбинская с Ф.И. Комаровым сделать это – и не получилось».

Выступление с места: «Я согласен с теми, кто передо мной выступал. По-моему, не рационально деление III-ей стадии на фазы «А» и «Б». Эта классификация клиническая, тогда зачем употреблять в ней (пусть она классическая, пусть принята в 1935 году) такое понятие, как дистрофическая стадия? Это понятие весьма абстрактное, не конкретное, нарушение обмена веществ. Ведь эта классификация клиническая, вот нужно из нее эту дистрофическую стадию и абстрактное нарушение обмена веществ убрать. Ввести рефрактерную фазу».

Ответ Ю. Беленкова: «Рефрактерную нельзя. Рефрактерную к чему? Нет конкретности».

Выступление с места: «Рефрактерную, если она не поддается лечению».

Ответ Ю. Беленкова: «Лечению чем? Мы делаем не собственную классификацию, а классификацию для всех. Ваш рефрактерный пациент и мой рефрактерный пациент - разные пациенты, потому что у нас есть плазмаферез, ультрафильтрация, искусственный левый желудочек».

Выступление с места: «Я не согласен с вами. Вот конечная дистрофическая стадия - что это за стадия? Поясните».

Ответ Ю. Беленкова: «Я вас адресую в 1935 год».

Выступление с места: «Мы вносим изменения сейчас, давайте оперировать знаниями сегодняшнего дня».

Ответ Ю. Беленкова: «Коллеги, мы сегодня готовы принять этот вариант за основу и до апреля поработаем над улучшением, принимая замечания. Уважаемые коллеги, мы уже все это проходили на предыдущем съезде. Самый простой способ заболтать это начинание».

Вопрос профессора В.Б.Яковлева: «У меня такой вопрос: откуда взята левая сторона вашей таблицы 1? Она ведь не соответствует дословно классификации, вульгарно называемой NYHA. Она звучит совсем по–другому. Первый функциональный класс предполагает отсутствие вообще симптомов сердечной недостаточности, и вот этому классу была придумана Ф.И. Комаровым и Л.И.Ольбинской первая «А» стадия. Вот и классификация NYHA, я открываю 6–й номер журнала «Сердечная недостаточность», где приводятся Европейские рекомендации, выглядит совершенно по–другому. Потом, туда введено понятие, которого нет в исходной NYHA - чрезмерная усталость. Что такое чрезмерная усталость? Это литературный термин, который не находит ни у кого понимания. Это первое. Второе, я согласен с предыдущим товарищем, эта классификация – не классическая классификация В. Василенко и Н. Стражеско, это классификация, модернизированная профессором Н.Мухарлямовым, с разделением третьей стадии на «А» и «Б». Но логично было бы вернуться к классической классификации, потому что в наше время с нашими возможностями, что такое понятие - дистрофическая стадия? Это невозможно понять!»

Ответ Ю. Беленкова: «Дистрофическая часть - это из В. Василенко и Н. Стражеско»

Яковлев В.Б.: «Но она никогда не делилась на «А» и «Б». А вот первую стадию взять бы и разделить на «А» и «Б».

Ответ Ю. Беленкова: «На основании чего?»

Яковлев В.Б.: «Сейчас объясню. Потому что в классификации NYHA в «Международном руководстве по сердечной недостаточности», выпущенной приложением к журналу «Кардиология», первому классу дается правая сторона (бессимптомная дисфункция левого желудочка). Оно так и есть. Потому что при первом ФК никаких клинических проявлений в повседневной жизни у людей нет».

Беленков Ю.: «Как вы ее оцените?»

Яковлев В.Б.: «Вот вы ее оцените с помощью инструментальных методов».

Беленков Ю.: «Где? Я только что из Ярославля. Где Вы там ее оцените? Только в одной из трех больниц стоит эхокардиограф».

Яковлев В.Б.: «Юрий Никитич, это не корректно. Мы вводим эту классификацию не на год, не на нищету сегодняшнего дня. Предыдущая классификация функционировала 80 лет, и эту мы будем с вами принимать не на 2 года. И эхокардиография – не тот метод, который представляет какой–то лунный элемент сегодняшнего дня. Вы – главный кардиолог Министерства здравоохранения, вам надлежит заботиться, чтобы врачи по всей России получили эхокардиографы. Я только так себе это полагаю, потому что мы вводим эту классификацию не на пять лет, вводим ее на значительный отрезок времени. И поэтому, мне кажется, функциональный статус полностью приемлем, большой труд проделан. Надо выверить левую сторону таблицы 1, и я бы убрал нововведения, не – стоит так относится к нашему наследству. Что такое окончание длительной стадии для IIБ? Мы знаем, что IIБ может возникнуть быстро. Все зависит от тяжести болезни в каждом случае. И второй вопрос. Это касается шкалы, предложенной Вячеславом Юрьевичем Мареевым. Мне не понятен пункт 2, который предполагает короткий отрезок времени для оценки сердечной недостаточности - увеличение массы тела за неделю. Мне кажется, это не корректный пункт и по нему не может оцениваться тяжесть сердечной недостаточности. Благодарю Вас».

Беленков Ю.: «У меня тогда сразу к Вам вопрос. Я не совсем понял Ваш посыл. С одной стороны, вы ратуете за то, чтобы не трогать эту левую часть, с другой стороны – сами начинаете вводить туда изменения».

Яковлев В.Б.: «Не вводить, Юрий Никитич, но принимать то, что написано в 1935 году, без коррекции нельзя. Я, например, хочу спросить, что такое во второй стадии «Б» «окончание длительной фазы»? Что это такое? Разъясните мне и аудитории».

Беленков Ю.: «Срыв компенсации».

Яковлев В.Б.: «Не понял».

Беленков Ю.: «Срыв компенсации».

Яковлев В.Б.: «Какой длительной стадии? Что имеется в виду под длительной стадией?»

Беленков Ю.: «Длительный процесс».

Яковлев В.Б.: «И все–таки, вторая стадия «Б». Окончание длительной стадии. Что это такое?»

Беленков Ю.: «Это окончание длительной стадии компенсации. Или субкомпенсации».

Яковлев В.Б.: «Тогда давайте так и впишем туда, если на то пошло, – «срыв длительной стадии компенсации». Но если в таблице 1 стоит II «А», то какая же там была длительная компенсация?»

Беленков Ю.: «Понятно. Хорошо. Учтем в дальнейшей работе».

Шляхто Е.В.: «Уважаемые коллеги, я думаю, что как человек, который пережил год после принятия рекомендаций по артериальной гипертензии, могу сказать, что если не остановиться и не найти консенсус, то это ничем никогда не кончится. Мы по-прежнему будем жить по старым законам, хотя весь мир давно живет по–другому. Совершенно естественно стремление к эквивалентности классификаций, эквивалентности подходов. Поэтому, мне кажется, мы должны следовать своему решению, которое было принято на прошлой конференции год назад и объединить две классификации. Мне кажется, что много вопросов возникло, что есть редакционные, стилистические правки, а в принципе все это приемлемо. Единственно, я согласен с тем, чтобы третью фазу объединить. Всегда вызывает раздражение, NYHA IA - клиники нет. Можно сделать 0, I, II, III и тогда, это вероятно всех бы устроило, хотя можно оставить и так. Мы сегодня должны какое-то решение принять».

Мареев В.Ю.: «Дело все в том, чтобы мы соответствовали мировому опыту. Вот если 176 стран используют эту классификацию, то и мы должны. Поэтому первый функциональный класс сердечной недостаточности предполагает, что это бессимптомная сердечная недостаточность. Если кому-то кажется, что это нулевая стадия, может считать, что нулевая. Но если будет стоять 1 - вас поймут, если 0 - вас не поймут. Вот в чем разница. Это очень важный момент. Второе. Если бы Юрий Никитич показал не рядом две классификации, а сначала одну, потом вторую – половина вопросов бы снялась. Вы попытайтесь сопоставить стадию с классом, это разные вещи. Стадия болезни - неизменяемая стадия процесса, и если это стадия - то стадия бывает I, II, III. I, IIА, IIБ, III. И IIБ следует за 2А и за I. Значит, это окончание длительной стадии. Это ясно любому человеку. Другой вопрос, насколько длительная. Бывает месяц, бывает пять лет. Но все равно это не сразу, не может быть так - человек сегодня здоров, а завтра у него IIБ стадия. Это хроническая сердечная недостаточность. Это стадия. Это совершенно очевидная вещь. И третий момент. Все редакционные поправки, мы с удовольствием примем от вас в письменном виде на адрес общества до марта 2002 года, до конгресса «Человек и лекарство», когда мы будем готовить симпозиум. Пожалуйста, пусть это будет горячее выступление у микрофона или пусть это будет написано – мы все учтем при написании окончательной версии. После прошлогодней дискуссии ни один человек, который критиковал, потом ничего не написал нам в журнал. Напишите. Про то, что дистрофия не такая, про то, что классификация не такая, мы опубликуем имена всех до одного, кто пришлет письма в журнал. Мы готовы изменить формулировки. Задача сегодняшнего дня - принять за основу предложение, оставить сдвоенную классификацию (оставить стадию болезни, как это было с формулировками, функциональные классы, близкие к тем, которыми пользуется весь мир). Вот о чем речь, вот о чем весь разговор. Если это будет сделано, мы все редакционные замечания учтем. Напишем «не очень длительная стадия», «не очень длительный процесс» или как вы хотите. То есть детали можно уточнять. До сегодняшнего дня ни у кого не вызывала сомнения фраза «окончание длительной стадии», все работали по официальной классификации В. Василенко и Н. Стражеско, в которой написано - «окончание длительной стадии». Ни у кого это вопросов не вызывало. Сегодняшнюю ситуацию можно обсуждать еще несколько лет, но сегодня важнейшая задача - принять функциональную часть.».

Коц Я.И.: «Позвольте мне. Я более 35 лет занимаюсь проблемой сердечной недостаточности и хотел бы сказать, что самое больное место - это отсутствие классификации, единой с международной, и, с другой стороны, - сохранность классификации, принятой 80 лет тому назад. Но начну с того, что я буду защищать IIIА стадию, и защищать ее так - 80 лет назад, кроме солиграна и наперстянки, ничего не было для лечения сердечной недостаточности. Смотрите, какой огромный круг лекарств сейчас применяется. Выработаны новые стратегии, и мы тяжелых больных, которые раньше погибали, сейчас выхаживаем, они живут не один год, а пять-шесть лет. Об этом достаточно говорится в многоцентровых исследованиях. Поэтому то, что покойный Н. Мухарлямов предложил, правильно. Я всячески поддерживаю новую классификацию на том основании, что классификация не должна быть мертвой, она должна идти в ногу со временем. Второе, что я хотел бы сказать - мы должны утвердить классификацию для всех и на сегодня. И для профессоров, и для сельских врачей. Поэтому вводить «дисфункцию скрытую» можно было бы в научных исследованиях, придет время мы изменим, если, как говорится, дай Бог, в каждом селе будет эхокардиограф и специалист достойный. Вот поэтому я предлагаю утвердить эту классификацию. Что касается редакционных поправок, ну IIIБ можно назвать ареактивной стадией, или стадией, в которой лечение не оказывает видимого эффекта, но утвердить это можно в рабочем порядке. Действительно, я поддерживаю В.Ю. Мареева, что будут поправки, как ко всякому закону. А для нас классификация после утверждения станет законом, причем не только для кардиологов, но и для терапевтов, хирургов, акушеров-гинекологов. Поэтому я поддерживаю предложение в таком виде, как оно нам представлено».

Беленков Ю.: «Спасибо».

Голосование. На голосование поставлен вопрос о принятии за основу представленной классификации ХСН.

Принято за основу единогласно.

Официальные комментарии ОССН к обсуждаемой классификации ХСН

В результате многочисленных дискуссий по поводу пересмотра классификации ХСН (стенограмма обсуждения на Ежегодной Конференции ОССН опубликована выше в этом номере журнала), мы попытались учесть большинство замечаний и суммировать их в варианте классификации ОССН, представленном выше. Понимая всю сложность этого вопроса, мы еще раз приглашаем к обсуждению этой версии классификации, которое продлится до 30 июня 2002 года. В октябре на съезде кардиологов России предполагается принять окончательный вариант новой классификации. Поэтому мы призываем всех желающих продолжить активное участие в обсуждении, что позволит подготовить оптимальную редакцию этого важнейшего документа.

Короткий комментарий к предлагаемому варианту классификации.

Во-первых, хотелось сделать классификацию простой и понятной, во-вторых - современной и, в–третьих, – не забыть корней и Российских традиций, т.е. сохранить ее клиническую направленность.

Следует обратить внимание на преемственность данной редакции классификации с классификациями Н. Стражеско и В. Василенко, принятой в России, Г.Ф.Ланга, являвшейся главной альтернативой на съезде терапевтов в 1935 году и NYHA, которой пользуется весь мир. В таблице 1 две части: левая - функциональная часть и правая - структурная (морфологическая), причем они специально расположены в виде ступенек, чтобы подчеркнуть оригинальность и самостоятельную значимость каждой из частей. Смысл - не сравнивать две части классификации, т.е ФК со стадиями болезни. Это два взаимодополняющих принципа: определение, во-первых, функционального состояния больного и, во-вторых, – стадии (тяжести) поражения сердца.

В формулировках ФК и стадий ХСН (которая заменила термин «недостаточность кровообращения» в описании стадий заболевания) сделаны изменения, отражающие современные взгляды на патогенез и течение декомпенсации:

1. В I ФК более подробно расписывается объем нагрузки и характер ее оценки (повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением) - то, что всегда вызывало трудности.

2. В стадиях введены современные понятия адаптации и дезадаптации, ремоделирования сердца и сосудов, других органов-мишеней и стадийность процесса: бессимптомная дисфункция - финальное ремоделирование.

3. В отличие от NYHA устранена стенокардия в описании одной из причин, лимитирующих выполнение нагрузки.

4.Соотношение правой и левой части - ступенчатое: I стадия «ниже» I ФК, т.к. «функциональные» расстройства возникают несколько «раньше», чем «структурные».

5. Прямо в таблице указывается, что функциональные классы меняются на лечении, а стадии болезни – нет, что позволяет сохранить традиции обеих главных классификаций, взятых нами за основу.

В заключение приводим два примера постановки диагноза.

ХСН II ФК, III ст. Что это значит? Больной с тяжелыми структурными изменениями (например, выраженная дилатация), но хорошо леченный и способный более-менее выполнять нагрузку.

ХСН IV ФК, IIА ст - больной без особой дилатации с умеренным поражением сердца, но декомпенсированный и/или плохо леченный.

Мы отчетливо понимаем, что не можем учесть требования и пожелания каждого специалиста. Особенно это касается количества стадий болезни (от 4-х, как в предложенном варианте, до 5 или 6, при делении стадии I и/или III на периоды А и Б). Однако если вспомнить, то эти градации добавлялись к классификации В. Василенко и Н. Стражеско именно для того, чтобы сделать ее более «функциональной» и подчеркнуть возможность успешного лечения пациентов. В новой классификации это не требуется, т.к. введенная функциональная часть предназначена специально для этого.

Кроме того, исследования показали, что классификации с выделеннием 6-7 градаций болезни очень трудно воспринимаются практикующими врачами и плохо «приживаются». Важным казалось и сохранить «равновесие» между взглядами умудренных многими годами практической работы корифеями, воспринимающими создание новой классификации, как «предательство» классификации 1935 года, и устремлениями молодых врачей практиков, согласных пользоваться Нью-Йоркской классификацией.

Журнал "Сердечная недостаточность", т.3, №2, 2002 г.

20.11.2008 | Какие сахароснижающие препараты лучше?

19.11.2008 | Розувастатин при ХСН ничего не меняет.

18.11.2008 | Догоспитальный тромболизис снижает летальность

16.11.2008 | Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты при ХСН

14.11.2008 | Сон должен быть достаточным.

12.11.2008 | Наушники могут нарушать работу кардиостимуляторов

10.11.2008 | Новая система допуска врачей к оказанию медпомощи.