В отдельную группу средств, используемых в лечении ХСН, относятся антагонисты альдостерона, которые одновременно являются калийсберегающими диуретиками. Основным представителем этой группы является спиронолактон, который на сегодняшний день единственный конкурентный антагонист альдостерона, доступный в широкой клинической практике.

Мочегонное действие спиронолактона не очень сильное, так как в дистальных канальцах реабсорбируется малое количество натрия. Однако при применении вместе с петлевыми и тиазидными мочегонными действие альдактона существенно усиливается.

СПИРОНОЛАКТОН - один из нейрогормональных модуляторов, блокирующих активность РААС. Длительное применение малых доз спиронолактона в лечении ХСН вместе с ингибиторами АПФ позволяет положительно влиять на выживаемость больных с ХСН и замедлять прогрессирование декомпенсации, что связано с длительной блокадой миокардиальных рецепторов к спиронолактону и "сердечных" эффектах спиронолактона, препятствующих ремоделированию миокарда.

Показания: комплексная терапия больных ХСН III-IV ФК по NYHA в дополнение к дигоксину, диуретикам, ингибиторам АПФ и бета-адреноблокаторам при недостаточной эффективности последних.
Побочное действие: гиперкалиемия, гинекомастия.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ СПИРОНОЛАКТОНА
Для перорального применения:
АЛЬДАКТОН (Searle division of Monsanto), ВЕРОШПИРОН (Gedeon Richter), ВЕРО-СПИРОНОЛАКТОН (Верофарм) таб. 25 мг, 50 мг и 100 мг.

Тактика лечения антагонистами альдостерона
При тяжелой декомпенсации и ухудшении течения ХСН спиронолактон может применяться в высоких дозах в комплексе с другими диуретиками, в основном как калийсберегающее мочегонное средство. В этих случаях спиронолактон применяется по 150 - 300 мг (6 - 12 таблеток), причем всю дозу лучше назначать утром, в крайнем случае в два приема в первой половине дня, когда уровень препарата в крови максимальный.

Следует помнить, что применение высоких доз спиронолактона более 4-6 нед чревато осложнениями. При достижении состояния субкомпенсации доза препарата должна быть снижена до поддерживающей, равной 25-50 мг/сут.

При длительном поддерживающем лечении совместно с ингибиторами АПФ спиронолактон используется в малых дозах (25-50 мг/сут) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с ХСН.

Во время лечения спиронолактоном необходимо тщательно наблюдать за уровнем калия и креатинина крови. Развитие на фоне терапии гиперкалиемии может привести к угрожающим жизни брадиаритмиям. Поэтому в начале лечения спиронолактоном следует отменить препараты калия или уменьшить их дозу. Если уровни калия в крови повысятся более 5,4 ммоль/л, дозу спиронолактона необходимо уменьшить.

Эффективность терапии контролируется по трем основным параметрам:

включение спиронолактона в комплекс терапии вместе с активными диуретиками сопровождается увеличением диуреза в пределах 20%, что позволяет снизить дозы петлевых и (или) тиазидных диуретиков;
показателем эффективности и успешности терапии спиронолактоном является исчезновение чувства жажды, сухости во рту и исчезновения специфического "печеночного" запаха изо рта, параллельно с положительным диурезом и снижением массы тела больного;
концентрации калия и магния в плазме не должны снижаться, несмотря на активное применение мощных петлевых диуретиков.

После назначения спиронолактона внутрь его концентрация повышается к 3-му дню, после чего достигается и оптимальное действие препарата. Об этом следует помнить при лечении пациентов с выраженной ХСН и упорной гипокалиемией.

VII. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

В настоящее время вазодилататоры не относятся к основным средствам для лечения ХСН. К вазодилататорам, которые могут быть рекомендованы при ХСН относятся нитраты и гидралазин. Особенности применения ингибиторов АПФ и антагонистов рецептороа АТ II, также обладающих вазодилатирующим действием, рассмотрены отдельно.

Основанием для комбинирования изосорбида динитрата и гидралазина при ХСН послужили синергизм их сосудорасширяющих эффектов на периферические артерии. Существует и патогенетическое обоснование их применения при ХСН. Нитраты могут тормозить аномальный рост миокарда и сосудов и тем самым ослаблять процесс ремоделирования желудочков, а гидралазин теоретически может влиять на биохимические и молекулярные механизмы, ответственные за прогрессирование ХСН, а также способствовать предупреждению толерантности к нитратам.

Нитраты и гидралазин могут использоваться в качестве дополнительных средств при лечении сопутствующей стенокардии и/или артериальной гипертензии.

Кроме того, комбинация гидралазина и изосорбида динитрата может рассматриваться в качестве альтернативы ингибиторам АПФ при их непереносимости или наличии противопоказаний, что, однако, менее предпочтительно, чем использование АРА-II.

Не следует применять комбинацию гидралазина и изосорбида динитрата для лечения ХСН у больных, которые ранее не получали ингибитора АПФ. Не рекомендуется также назначать эту комбинацию вместо ингибитора АПФ больным, у которых нет непереносимости ингибиторов АПФ.

Использование гидралазина и изосорбида динитрата может сопровождаться развитием побочных эффектов (главным образом головной болью и желудочно-кишечными расстройствами).

Следет помнить о возможности развития гемодинамической толерантности (тахифилаксии) к нитратам при частом приеме (каждые 4-6 ч). Во избежание этого необходимо соблюдать интервал между приемом нитропрепарата от 8 до 12 ч или одновременно использовать ингибиторы АПФ или гидралазин.

ГИДРАЛАЗИН
Показания:общие для вазодилататоров при ХСН.
Противопоказания:митральные пороки сердца, аневризма аорты, прогрессирующая почечная недостаточность, гиперчувствительность.
Побочные эффекты:артралгии, артриты, синдром системной красной волчанки, гломерулонефрит, острый гепатит, поливость, гипотония, панцитопения, аритмии, нейропатия, анорексия, тошнота, диарея, кожная сыпь, импотенция, лихорадка, лимфоаденопатия, слезотечение, раздражение глаз, заложенность носа.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ГИДРАЛАЗИНА
Для перорального применения:
Комбинированные препараты:
АДЕЛЬФАН-ЭЗИДРЕКС (Novartis Pharma Services) - гидралазин по 10 мг + резерпин по 0,1 мг + гидрохлортиазид 10 мг.
Режим дозирования: начальная доза - 20-50 мг 3-4 раза в день, далее индивидуально подбирают дозу - максимально по 100 мг 3-4 раза в день.
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ
Показания:общие для вазодилататоров при ХСН.
Противопоказания:резко выраженная гипотония, гиперчувствительность,кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, тяжелая анемия, выраженный аортальный стеноз, закрытоугольная форма глаукомы, первые 3 мес. беременности, лактация.
Побочные эффекты:головная боль, головокружение, тахикардия, гипотония, тошнота, рвота.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТА
Для перорального применения:
ИЗОДИНИТ (Pharmacia AD, Balkanpharma), ИЗО МАК (Heinrich Mack), ИЗО МАК РЕТАРД (Heinrich Mack), ИЗОКЕТ (Schwarz-Pharma), ИЗОСОРБИД ДИНИТРАТ (Searle), КАРДОНИТ (Warsaw Pharmaceutical Work Polpha), КАРДИКЕТ (Schwarz-Pharma), НИТРОСОРБИД (Orion Corporation, Акрихин, Natur Product), НИТРОСОРБИД РУСФАР (Русичи-Фарма) - таб. 10мг, 20 мг, 40 мг, 60 мг, 80 мг; капс. 20 мг, 40 мг, 120 мг.
Режим дозирования:по 10-20 мг 2-3 раза в сутки, препараты длительного действия 20-40 мг 1-2 раза в сутки. При наличии выраженной стенокардии разовая доза корокодействующего препарата может быть увеличена до 30-40 мг.
ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТ
Показания:общие для вазодилататоров при ХСН.
Противопоказания:резко выраженная гипотония, гиперчувствительность, кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, тяжелая анемия, выраженный аортальный стеноз, закрытоугольная форма глаукомы, первые 3 мес. беременности, лактация.
Побочные эффекты:головная боль, головокружение, тахикардия, гипотония, желудочно-кишечные расстройства, тошнота, рвота.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТА
Для перорального применения:
МОНО МАК (Heinrich Mack), ОЛИКАРД РЕТАРД (Solvay Pharmaceuticals), ИЗОМОНАТ (F. Hoffmann-La Roche), ИЗОСОРБИД МОНОНИТРАТ (Searle), ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТ (Ай Си Эн Лексредства), МОНИЗИД (Pharmacia AD), МОНИЗОЛ (Zorka Pharma), МОНО МАК 50Д (Heinrich Mack), МОНО МАК ДЕПО (Heinrich Mack), МОНОСАН (Pro Med. CS Praha), МОНОЧИНКВЕ (Istituto Lusofarmaco), МОНОЧИНКВЕ РЕТАРД (Istituto Lusofarmaco), ПЕКТРОЛ (KRKA), ПЛОДИН (JAKA-80), ЭФОКС 20 (Schwarz-Pharma), ЭФОКС ЛОНГ (Schwarz-Pharma).
Режим дозирования: таблетки: по 20 мг 2-3 раза в сутки, препараты длительного действия 40-50 мг 1-2 раза в сутки.

VIII. НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ

В настоящее время известно несколько классов лекарственных средств, обладающих положительным инотропным действием. К ним относятся бета-стимуляторы, альфа-стимуляторы, ингибиторы фосфодиэстеразы, препараты, влияющие на электролитные каналы, сенситизаторы кальция. Многочисленными многоцентровыми рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями показано, что негликозидные инотропные стимуляторы негативно влияют на прогноз больных с ХСН. Такое воздействие этих препаратов связано с усилением гипоксии миокарда, проаритмическим действием, усугублением коронарной недостаточности и, как следствие, с повышением риска внезапной смерти. Причем, чем сильнее инотропный эффект этих средств, тем в большей степени они увеличивают смертность больных с ХСН при длительном лечении.

В соответствии с рекомедациями американских и европейских экспертов положительные инотропные средства могут применяться только у больных с тяжелой декомпенсацией сердечной деятельности в виде коротких курсов (не более 10-14 дней) с целью повышения сердечного выброса и увеличения диуреза.

В настоящее время для коррекции гемодинамических расстройств чаще всего используется внутривенное введение допамина или добутамина.

ДОБУТАМИН
Добутамин является бета-адреностимулятором (преимущественно бета-один-адренорецепторов). Обладает сильным инотропным действием. В то же время практически не влияет на альфа-адренорецепторы сосуды. Показания:кардиогенный щок и тяжелая рефрактерная сердечная недостаточность.
Противопоказания:гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз.
Соблюдать осторожность:при мерцательной аритмии из-за риска повышения AV-проводимости, при гиповолемии, гипокалиемии и гипергликемии, при инфаркте миокарда из-за риска прогрессирования ишемии и желудочковых нарушений ритма.
Побочные эффекты:тахикардия, гипертония, аритмии, боли в сердце, головная боль, парестезии, затрудненное дыхание, флебиты, тошнота, рвота.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ДОБУТАМИНА
Для парентерального применения:
ДОБУТАМИН ГИУЛИНИ (Giulini Pharma), ДОБУТРЕКС (Eli Lilli) - амп. 20 мл по 280 мг, ДОБУТАМИН ГЕКСАЛ (Hexal Pharma) - амп. 50 мл по 280 мг.
ДОПАМИН
Допамин является эндогенным предшественником норадреналина. В малых дозах он стимулирует допаминергические рецепторы, что приводит к дилатации почечных и мезентериальных сосудов. В больших дозах допамин вызывает вазоконстрикцию.
Показания:кардиогенный щок и тяжелая рефрактерная сердечная недостаточность.
Фармакодинамика: действие наступает через 5 мин. после начала введения, пик 5-7 мин., продолжительность действия после прекращения инфузии менее 10 мин.
Противопоказания: феохромоцитома.
Соблюдать осторожность:при наджелудочковых и желудочковых нарушениях ритма.
Побочные эффекты:тахикардия, гипертония, аритмии, боли в сердце, головная боль, беспокойство, затрудненное дыхание, обострение заболевания периферических сосудов, тошнота, рвота.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ДОПАМИНА
Для парентерального применения:
ДОПАМИН СОЛВЕЙ 200 (Solvay Pharma) - амп. 10 мл по 200 мг, ДОПАМИНА ГИДРОХЛОРИД (Warsaw Pharmaceutical Work Polfa) амп. 5 мл 1% р-ра по 50 мг и амп. 5 мл 4% р-ра по 200 мг, ДОПАМИН ДЖУЛИНИ 50 (Giulini Pharma) - амп. 5 мл по 50 мг.
Режим дозирования: начальная скорость в/в инфузии 0,5-1,0 мкг/кг/мин, затем до достижения желаемого уровня дозу постепенно увеличивают на 1-4 мкг/кг/мин с интервалом в 10-30 мин - максимально до 10 мкг/кг/мин.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности.- М.: Consilium Medicum, 2001.
2. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарств.- М.: Медпрактика, 1996.- 784 с.
3. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Достижения медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности. Часть I // Российский кардиологичекий журнал.- 1999.- №6.- С.33-37.
4. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Достижения медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности. Часть II // Российский кардиологичекий журнал.- 2000.- №1.- С.63-67.
5. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств - Выпуск 9.- М.: ООО РЛС, 2002.- 1504 с.
6. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. - М.: АстраФармСервис, 2001. - 1536 с.
7. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. - АстраФармСервис, 2002. - 1488 с.
8. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation; Endorsed by the Heart Failure Society of America. // Circulation 2001.- Vol. 11.- P.2996-3007.
9. ESC Guidelines on Diagnosis and Treatment of CHF // European Heart Journal.- 2001.- Vol. 22.- P.1527-1560.
10. HFSA practice guidelines. HFSA guidelines for management of patients with heart failure caused by left ventricular systolic dysfunction - pharmacological approaches // Journal of Cardiac Failure.- 1999.- Vol. 5.- P. 357-382.