За 6 лет, прошедшие после публикации предыдущих клинических рекомендаций Американской коллегии врачей по оценке степени риска при инфаркте миокарда (ИМ) [1], методы его лечения значительно изменились. Эти изменения были обусловлены тремя главными факторами: появлением результатов рандомизированных клинических испытаний, разработкой новых методов диагностики и лечения, увеличением числа медицинских учреждений с унифицированной тактикой ведения больных.

Недавно завершившиеся крупномасштабные клинические испытания не только продемонстрировали эффективность многочисленных новых лекарственных препаратов, но и способствовали созданию обширной базы клинических данных, которой можно пользоваться при изучении клинических исходов ИМ. Повсеместное внедрение новых методов диагностики и лечения также изменило тактику оказания медицинской помощи при острой коронарной патологии в США. Так, в рамках системы государственного медицинского страхования Medicare частота применения катетеризации сердца и реваскуляризации при остром ИМ увеличилась за период с 1987 по 1992 г. на 45 и 70% соответственно [2, 3]. Среди 350 775 больных, включенных в Национальный регистр ИМ в 1990—1994 гг., общая частота катетеризации, ангиопластики и шунтирования коронарных артерий составила 56, 20 и 12% соответственно [4]. Однако на фоне широкого внедрения в клиническую практику высокотехнологичных способов диагностики и лечения в обществе нарастает озабоченность по поводу возрастающей стоимости медицинской помощи. В 90х годах персонал медицинских учреждений поощрялся за сокращение сроков пребывания в стационаре и экономию ресурсов.

Чтобы оказывать качественную медицинскую помощь, не повышая в то же время затрат на здравоохранение, необходимо применять тактику количественной оценки степени раннего и отдаленного риска, основанную на уже имеющихся доказатель ствах. В данной работе выделены четыре основных фазы стационарного лечения при остром ИМ — фазу первичной оценки состояния, фазу блока интенсивной терапии, фазу инфарктного отделения и фазу перед выпиской — и приведен план основных мероприятий по оценке степени риска в каждой из этих фаз. После каждого из приведенных положений в скобках указан уровень его доказательности:

A. Положение подтверждается данными крупных рандомизированных клинических испытаний.

B. Положение подтверждается данными хорошо спланированных клинических исследований.

C. Положение подтверждается данными, полученными путем обобщения результатов небольших обсервационных исследований.

D. Положение подтверждается согласованным мнением специалистов и нормами врачебной практики; результаты исследований отсутствуют.

После рекомендаций приведены также краткие обоснования каждого из этих положений. В круглых скобках даны ссылки на соответствующие разделы обзорной статьи “Оценка степени риска при инфаркте миокарда. Часть I. Обзор” (с. 29 — 53 в этом номере журнала), в которой более подробно обсуждены определенные вопросы и изложен разработан ный авторами алгоритм оценки степени риска при ИМ (см. рис. 2 и 3 в обзорной статье).

Фаза первичной оценки состояния

1. Основную информацию для оценки степени риска у больных с предположительным диагнозом ИМ можно получить из анамнеза, физикального исследования и ЭКГ. К важным прогностическим критериям клинического исхода относятся возраст, состояние гемодинамики в момент поступления в стационар (систоличе ское АД и ЧСС), наличие признаков застойной сердечной недостаточности при физикальном исследовании, локализация ИМ и наличие ИМ в анамнезе (A).

2. Хотя применение на этом этапе таких методов исследования, как ЭхоКГ и сцинтиграфия миокарда, может в определенных случаях дать дополнительную диагностическую информацию, целесообразность их использования при первичной оценке состояния больного не доказана. Поэтому в настоящее время не рекомендуется их широкое применение (В).

3. Необходимо быстро выявлять больных, которым показана реперфузия, и больных с кардиогенным шоком, что позволит провести мероприятия, направленные на уменьшение зоны повреждения миокарда и в конечном счете на снижение смертности (А).

Обоснование

При наличии подозрения на острый ИМ в момент поступления больного в стационар необходимо как можно скорее установить диагноз, оценить степень риска и назначить такое лечение, чтобы клинический исход был оптимальным. Данные многих опубликованных работ (одноцентровых исследова ний, популяционных регистров, крупных рандомизированных испытаний) показали, что на основании нескольких ключевых клинических параметров можно достаточно точно выявлять больных ИМ, имеющих повышенный риск смерти (3.1). Исходная ЭКГ (3.2) и определение маркеров повреждения миокарда в крови (3.3) также позволяют получить диагностическую и прогностическую информацию. Исследования, посвященные применению специальных диагностических методов (например, ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда) при первичной оценке состояния, показали, что эти исследования не добавляют прогностической информации к уже полученной при сборе анамнеза, физикальном обследовании и ЭКГ (3.4). Наконец, необходимо быстро выявлять больных, находящихся в кардиогенном шоке, и тех, кому показана срочная реперфузия миокарда. Целесообразность экстренного активного вмешательства у таких больных продемонстрирована в нескольких крупных исследованиях (3.5, 3.6).

Фаза блока интенсивной терапии

1. Больных с явными признаками повреждения миокарда следует направлять в блок интенсивной терапии, где персонал обучен оценивать показатели гемодинамики и ЭКГ и при необходимости может оказать экстренную помощь, например дефибрилляцию (B).

2. Больные, получающие тромболитическую терапию, должны наблюдаться для выявления клинических признаков восстановления перфузии миокарда. Если реперфузия не наступила, риск смерти или развития осложнений после ИМ высок (B); в подобных случаях показана экстренная реперфузионная терапия (B).

3. Больных, у которых в течение 24 ч после начала ИМ осложнения не развились, можно перевести в отделение с менее интенсивным, но постоянным медицинским наблюдением (B).

Обоснование

Риск смерти и осложнений после ИМ со временем нелинейно уменьшается. Первые 24—48 ч — период максимального риска; в это время больной нуждается в тщательном наблюдении для выявления признаков аритмии, нарушений гемодинамики и других осложнений (4). Результаты крупных рандомизированных испытаний свидетельствуют о том, что современные методы тромболизиса через 90 мин восстанавливают проходимость коронарной артерии, кровоснабжающей зону ИМ, в 65—85% случаев. Первичная коронарная ангиопластика может быть успешной в 90—95% случаев, хотя ее эффективность изучена на меньшем числе больных. Однако риск существенно возрастает, если не удается добиться реперфузии (4.1). Нерандомизированные сравнительные исследования показали, что в этом случае могут помочь повторный тромболизис или экстренная ангиопластика. Кроме того, в одном небольшом рандомизированном исследовании отмечено, что у больных с передним ИМ клинические исходы после экстренной ангиопластики были лучше, чем после консервативной терапии. Если эти данные подтвердят ся в более крупных рандомизированных исследованиях, то для выработки оптимальной тактики лечения необходимо будет определять проходимость артерии, кровоснабжающей зону ИМ. Восстановление ее проходимости часто можно оценить только по клиническим данным, таким как уменьшение загрудинной боли и уменьшение подъема сегмента ST на 50% или более; однако следует помнить, что чувствительность этих признаков не очень высока.

Фаза инфарктного отделения

1. Оптимальная продолжительность постоянной регистрации сердечного ритма неизвестна, но ее нужно проводить по меньшей мере еще 24 ч после перевода больного из блока интенсивной терапии (C).

2. У больных с рецидивом ишемии миокарда, аритмией высокой степени или застойной сердечной недостаточностью риск осложнений и/или смерти высок (B); им показана катетеризация сердца (D).

3. При неосложненном течении ИМ следует решать вопрос о ранней выписке больного. Как правило, она вполне безопасна на 4—5-й день пребывания в стационаре (B).

Обоснование

Непрерывный ЭКГ-мониторинг позволяет быстро выявлять угрожающие жизни аритмии, но это трудоемкий и дорогостоящий метод, и к настоящему времени нет однозначных эмпирических данных о его необходимой продолжительности. Однако известно, что риск внезапной смерти максимален в течение первых 2 сут после инфаркта, а затем он экспоненциально снижается (5; рис. 1 в обзорной статье). Вероятно, активные диагностические и лечебные вмешательства следует назначать больным с застойной сердечной недостаточностью, рецидивирующей ишемией миокарда и аритмиями высоких степеней, если им показана реваскуляризация миокарда. У больных без существенных осложнений в течение первых 4 сут после развития ИМ смертность через 30 дней составляет только 1% [5]. Таким больным длительное стационарное лечение, возможно, не требуется.

Фаза перед выпиской из стационара

1. Функцию левого желудочка необходимо оценивать у всех больных c ИМ (A). Почти в 40% случаев это можно достаточно точно сделать на основании клинических данных (B).

2. Специальные методы, такие как холтеровский мониторинг, ЭКГ с усреднением сигнала, оценка вариабельности частоты сердечных сокращений и программируемая электростимуляция сердца, могут выявлять больных с повышенным риском внезапной смерти (B). Однако до сих пор нет сведений о том, что результаты этих методов влияют на тактику лечения, поэтому в настоящее время нельзя рекомендовать их широкое применение при ИМ (B).

3. Выявление признаков остаточной ишемии во время неинвазивных нагрузочных проб свидетельст вует о повышенном риске повторного ИМ или смерти (B).

4. Если нагрузочную ЭКГ дополнить методами визуализации (изотопной вентрикулографией, сцинтиграфией миокарда или ЭхоКГ), это повысит ее чувствительность в прогнозировании осложнений ИБС, но снизит общую специфичность данного метода. Не доказано, что дополнительная информация, получаемая с помощью методов визуализации сердца, оправдывает увеличение стоимости обследования (C).

5. При неосложненным ИМ значительное нарушение функции левого желудочка обычно свидетельствует о поражении нескольких коронарных артерий. Реваскуляризация миокарда у таких больных повышает отдаленную выживаемость (A), поэтому в качестве стандартной процедуры им показана катетеризация сердца.

6. При неосложненном ИМ и сохраненной функцией левого желудочка риск неблагоприятных исходов низок (смертность в течение первого года после ИМ <3%); для оценки степени риска у этих больных можно с успехом применять неинвазивные нагрузочные пробы (B).

7. Мероприятия по вторичной профилактике — выявление факторов риска и воздействие на них, в том числе пропаганда отказа от курения, коррекция гиперлипидемии, лечение артериальной гипертонии и диабета — и кардиологическая реабилитация могут существенно улучшить отдаленный прогноз и должны стать частью стандартной программы ведения больных после ИМ (A). В отсутствие клинических противопоказаний им также следует назначать лекарственные препараты, способствующие продлению жизни: аспирин, b-блокаторы, а при выраженном нарушении функции желудочков — ингибиторы ангиотензинпревращаю щего фермента (A).

Обоснование

Функция левого желудочка — важнейший прогностический критерий клинического исхода ИМ; при ее нарушении частоту отдаленных осложнений можно снизить с помощью как медикаментозного, так и хирургического лечения. Поэтому у всех больных с ИМ следует оценивать функцию левого желудочка — либо по косвенным клиническим признакам, либо, если они неоднозначны, с помощью специальных методов: ЭхоКГ, изотопной вентрикулографии или катетеризации сердца (6.2).

Вмешательства, предлагавшиеся для профилактики внезапной смерти, оказались либо неэффективными или даже опасными — как антиаритмические препараты в исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) [6], — либо эффективными почти во всех подгруппах больных с ИМ. Например, b-блокаторы снижают относительный риск смерти и других неблагоприятных исходов у большинства больных, перенесших ИМ [7, 8]. Поскольку не доказано, что результаты специальных методов ЭКГ (холтеровский мониторинг, ЭКГ с усреднением сигнала, оценка вариабельности частоты сердечных сокращений, инвазивное электрофизиологическое исследование) заметно влияют на тактику лечения, не стоит рекомендовать их широкое применение для оценки степени риска при ИМ (6.3).

Обзор литературы по неинвазивным нагрузочным пробам показал, что на повышенную вероятность отдаленных неблагоприятных исходов ИМ указывают многие маркеры ишемии, однако прогностическая ценность положительных результатов этих проб невелика. Исследования по оценке прогностической точности неинвазивных проб чаще всего были небольшими, ретроспективными и не учитывали степень исходного риска. Таким образом, нельзя говорить о явных преимуществах какого-либо неинвазивного диагностического метода (6.5). Несмотря на столь ограниченную информацию, современная стандартная медицинская помощь при ИМ должна включать в себя оценку степени риска с помощью нагрузочной ЭКГ перед выпиской больного из стационара.

Лишь в небольшом числе исследований сравнивались исходы ИМ при использовании неинвазивных диагностических методов и катетеризации сердца. Известно, что реваскуляризация увеличивает выживаемость больных с нарушением функции левого желудочка и множественным поражением коронарных артерий. Следовательно, больным с выраженной дисфункцией левого желудочка, если им показана реваскуляризация, следует проводить катетеризацию сердца. И напротив, при сохранной функции левого желудочка частота неблагоприятных исходов низка, следовательно, этим больным достаточно проводить консервативное лечение и неинвазивные исследования (6.6).

Наконец, все больше данных свидетельствует о том, что выявление факторов риска и их активная коррекция с целью вторичной профилактики способны улучшить отдаленные исходы после ИМ. Эти мероприятия должны включать в себя разъяснительную работу о необходимости отказа от курения, лечение артериальной гипертонии, коррекцию гипергликемии и гиперхолестеринемии, физические тренировки и изменение характера питания. Другие медикаментозные и немедикаментозные вмешательства, продлевающие жизнь, например прием аспирина, b-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпрев ращающего фермента (при дисфункции левого желудочка), кардиологическую реабилитацию следует назначать всем больным, кому они не противопока заны. Проводимые в настоящее время клинические испытания позволят в дальнейшем выработать общие рекомендации по снижению риска путем уменьшения стрессовых нагрузок и социальной изоляции, назначения заместительной гормонотерапии женщинам в постменопаузе и воздействия на факторы свертывания крови (6.7).

Перспективы

Обобщение имеющихся эмпирических данных по оценке степени риска при ИМ позволило разработать достаточно удобные для применения клинические рекомендации, однако многие вопросы несомненно требуют дальнейшего изучения. По мере расширения арсенала лечебных средств и более углубленного понимания прогностической ценности различных показателей, вероятно, потребуется изменить эти рекомендации. Ниже перечислены те области знаний, в которых необходимо провести дополнительные исследования; их результаты могут привести к пересмотру представленных рекомендаций.

Во-первых, большая часть опубликованных сведений о прогнозе при ИМ основана на базах данных, сформировавшихся в ходе клинических испытаний. В обзорной статье, предваряющей эти клинические рекомендации, было отмечено, что характеристики больных, включенных в клинические испытания, могут значительно отличаться от характеристик больных в общей популяции. В частности, очень мало информации о течении ИМ у пожилых лиц, женщин и представителей этнических меньшинств, об ИМ без повышения сегмента ST (хотя на его долю может приходиться от 50 до 75% всех случаев ИМ в популяции). Таким образом, первостепенной задачей можно считать уточнение имеющихся данных и наших рекомендаций путем их проверки на более представитель ных выборках. Результаты таких исследований, как Cooperative Cardiovascular Project [9] и National Registry of Myocardial Infarction [4], могут значительно расширить и углубить наши знания.

Во-вторых, большое количество данных, полученных в ходе обсервационных исследований и клинических испытаний, позволило выделить маркеры риска, выявляемые при сборе анамнеза, физикальном обследовании и проведении неинвазивных проб, однако о сложных взаимосвязях между этими маркерами известно гораздо меньше. Одним из примеров может служить оценка дополнительной информативности неинвазивных инструментальных исследований по сравнению со сбором анамнеза и физикальным обследованием. Хотя в ряде исследований оценивалась дополнительная независимая прогностическая ценность неинвазивных методов, лишь в нескольких из них изучалось, может ли одновременное получение информации всеми этими способами уменьшить потребность в дальнейшем обследовании. Возрастающая стоимость получения дополнительной прогностической информации также достойна изучения. Во многих случаях такую же клиническую информацию можно получить с помощью менее дорогих диагностических методов. Нельзя недооценивать значение достаточно простых правил клинического прогнозирования. В то же время применение специальных методов исследования, несмотря на их высокую стоимость, в некоторых случаях может снижать продолжительность пребывания в стационаре и потребность в последующих вмешательствах [10, 11]. Поэтому следует провести тщательное сравнительное изучение различных вариантов лечебной тактики, основанных на использовании этих диагностических методов, с точки зрения их общей диагностической ценности и материальных затрат.

Прогресс в области лечения ИМ может повлиять и на оценку степени риска. Чтобы эффективно использовать новые лекарственные препараты или лечебные вмешательства, польза которых доказана для определенных подгрупп больных с ИМ, нужно уметь выявлять таких больных. Например, если будет показано, что определенный препарат или устройство снижает риск смерти только в подгруппе с высоким риском внезапной смерти, обязательной частью алгоритма оценки степени риска при ИМ может стать специальное электрокар диографическое исследование. Если будет показано, что при ИМ без повышения сегмента ST экстренная сцинтиграфия миокарда или ЭхоКГ позволяют выявить подгруппу высокого риска, в которой будет эффективна экстренная реперфузионная терапия (например, первичная ангиопластика), эти диагностические методы могут стать стандартными при первичной оценке состояния таких больных.

Заключение

В данной работе мы попытались обобщить современные представления об оценке степени риска при ИМ и предложили простой клинический алгоритм, подчеркнув необходимость ранней и непрерывной оценки риска в течение всего срока пребывания больного в стационаре. Мы попытались обозначить некоторые пробелы в существующих знаниях и перспективы дальнейших исследований. По мере появления новых данных, непосредственно влияющих на ежедневно принимаемые клинические решения, эти практические рекомендации нужно будет изменять и обновлять.

Литература

1. DeBusk R.F. Specialized testing after recent acute myocardial infarction. Ann Intern Med 1989;110:470—81.

2. Pashos C.L., Newhouse J.P., McNeil B.J. Temporal changes in the care and outcomes of elderly patients with acute myocardial infarction, 1987 through 1990. JAMA 1993;270:1832—6.

3. Jollis J.G., Peterson E.D., Bebchuk J.D., DeLong E.R., Humphries J.O., Muhl-baier L.H., et al. Coronary angioplasty in 20,006 patients over age 80 in the United States [Abstract]. J Am Coll Cardiol 1995;25:47A.

4. Gurwitz J.H., Gore J.M., Goldberg R.J., Rubison M., Chandra N., Rogers W.J., et al. Recent age-related trends in the use of thrombolytic therapy in patients who have had acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction. Ann Intern Med 1996;124:283—91.

5. Newby L.K., Califf R.M., Guerci A., Weaver W.D., Col J., Horgan J.H., et al. Early discharge in the thrombolytic era: an analysis of criteria for uncomplicated infarction from the Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO) trial. J Am Coll Cardiol 1996;27:625—32.

6. Epstein A.E., Hallstrom A.P., Rogers W.J., Liebson P.R., Seals A.A., Anderson J.L., et al. Mortality following ventricular arrhythmia suppression by encainide, flecainide, and moricizine after myocardial infarction. The original design concept of the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST). JAMA 1993;270:2451—5.

7. Randomised trial of intravenous atenolol among 16 027 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-1. First International Study of Infarct Survival Collaborative Group. Lancet 1986;1:57—66.

8. Comparison of invasive and conservative strategies after treatment with intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) phase II trial. The TIMI Study Group. N Engl J Med 1989;320:618—27.

9. Ellerbeck E.F., Jencks S.F., Radford M.J., Kresowik T.F., Craig A.S., Gold J.A., et al. Quality of care for Medicare patients with acute myocardial infarction. A four-state pilot study from the Cooperative Cardiovascular Project. JAMA 1995;273:1509—14.

10. Topol E.J., Califf R.M., George B.S., Kereiakes D.J., Abbottsmith C.W., Candela R.J., et al. A randomized trial of immediate versus delayed elective angioplasty after intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1987;317:581—8.

11. Brodie В., Grines C.L., Spain M., Griffin J., Balestrini C., Stone G.W., et al. A prospective, randomized trial evaluating early discharge (day 3) without non-invasive risk stratification in low-risk patients with acute myocardial infarction: PAMI-2 [Abstract]. J Am Coll Cardiol 1995;25:5A.

Международный журнал медицинской практики 1998, №5

20.11.2008 | Какие сахароснижающие препараты лучше?

19.11.2008 | Розувастатин при ХСН ничего не меняет.

18.11.2008 | Догоспитальный тромболизис снижает летальность

16.11.2008 | Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты при ХСН

14.11.2008 | Сон должен быть достаточным.

12.11.2008 | Наушники могут нарушать работу кардиостимуляторов

10.11.2008 | Новая система допуска врачей к оказанию медпомощи.