Сторонники катетеризации сердца как стандартной процедуры приводят следующие соображения. Во-первых, точность неинвазивных диагностических исследований у больных, перенесших ИМ, низка. Во-вторых, хотя клинические испытания не выявили преимуществ стандартной катетеризации сердца с точки зрения снижения смертности или частоты повторных ИМ, в эти испытания включали только получавших тромболитическую терапию и имевших фракцию выброса в среднем выше 50%, а такие больные составляют меньшинство. К тому же, статистическая мощность этих комбинированных исследований была низка, в связи с чем можно было пропустить значительное (до 20%) снижение риска. В-третьих, частота повторных госпитализаций и последующих лечебных и диагностических процедур выше среди больных, которым сначала назначали консервативное лечение [38], особенно при ИМ без зубца Q [253]. Наконец, D.B. Mark et al. [254] недавно показали, что при нерандомизированном сравнении больных, которым проводили тромболизис в США и Канаде (частота последующей катетеризации 72 и 25% соответственно), у больных в США на протяжении первого года после ИМ симптомов ИБС было меньше, а функциональное состояние — лучше. Хотя это исследование не позволяет связать достигнутый эффект с каким-либо одним аспектом медицинской помощи, оно свидетельствует в пользу того, что более активное лечение может существенно улучшить качество жизни.

Доводы за и против катетеризации можно подразделить в зависимости от наличия или отсутствия дисфункции левого желудочка. Во-первых, при фракции выброса ниже 40% вероятность поражения сразу нескольких коронарных артерий значительно выше, чем при более высоких значениях фракции выброса, и имеются убедительные доказательства того, что аортокоронарное шунтирование может существенно повысить отдаленную выживаемость этих больных [255—257]. Хотя некоторые авторы утверждали, что реваскуляризация приносит пользу только больным с клиническими признаками и симптомами ишемии (например, с загрудинной болью), анализ объединенных данных семи самых крупных рандомизированных клинических испытаний, в ходе которых сравнивалась эффективность аортокоронарного шунтирования и консервативной терапии после ИМ [255], не подтвердил этого мнения. Показано, что при наличии дисфункции левого желудочка и незначительной стенокардии отдаленная смертность после аортокоронарного шунтирования была ниже (рис. 5). Таким образом, в качестве стандартной процедуры катетеризация может с успехом применяться у больных с дисфункцией левого желудочка, которым показана реваскуляризация.

Рис. 5. Кривые выживаемости при медикаментозном (сплошная линия) и хирургическом (пунктирная линия) лечении острого ИМ при наличии дисфункции левого желудочка и отсутствии признаков стенокардии. По данным S.Yusuf et al. [255].

В отсутствие признаков тотальной дисфункции левого желудочка (с фракцией выброса >50%) вероятность многососудистого поражения и, следователь но, вероятность улучшения прогноза в результате реваскуляризации более низка, чем при дисфункции левого желудочка. Действительно, ангиография, проводимая в качестве стандартной процедуры больным без дисфункции левого желудочка, выявляет множество больных без клинических признаков стенокардии, имеющих поражение одной коронарной артерии; выполнение реваскуляризации этим больным вряд ли повысит выживаемость. Таким образом, проведение неинвазивных нагрузочных проб в этой группе может снизить затраты без ухудшения клинических исходов. Анализ результатов клинических испытаний показал, что проведение ангиографии при неосложненном ИМ увеличивает срок пребывания в стационаре в среднем на один день.

6.7. Оценка необходимости воздействия на факторы риска ИБС

Хотя решение вопроса о проведении катетеризации сердца может быть различным, это и другие решения, принимаемые на этапе стационарного лечения, отражают лишь малую долю всех способов воздействия на факторы риска ИБС. Недавно появились доказательства того, что коррекция этих факторов может снижать частоту отдаленных осложнений, поэтому отбор больных для проведения мероприятий по вторичной профилактике следует рассматривать в качестве важного компонента оценки степени риска после ИМ.

Во многих случаях ИМ служит первым проявлением ИБС. Он не только указывает на наличие болезни, но и обеспечивает идеальную возможность побудить больных к изменению образа их жизни. Вторичная профилактика позволяет существенно снизить заболеваемость и смертность [258]. Так, мета-анализ результатов клинических испытаний по вторичной профилактике [259] показал, что активная гипохолестеринемическая терапия в значительной степени (на 22%) снижала общую частоту повторных смертельных и несмертельных ИМ. В недавно проведенном исследовании 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) [260] частота основных осложнений ИБС у получавших гипохолестеринемический препарат симвастатин оказалась на 70% ниже, чем у получавших традиционное лечение.

Хотя уровень холестерина может быть ниже исходного даже через 2 мес после ИМ, липидный спектр, определяемый в течение 24—48 ч после ИМ, точно отражает состояние липидного обмена [261]. Повышенный уровень общего холестерина за пределами этого временного интервала сохраняет свое значение как критерий риска. Поэтому представля ется целесообразным у всех больных, госпитализированных в течение 24 ч с момента развития ИМ, при поступлении определять липидный спектр (включая определение общего холестерина и холестерина липопротеинов высокой плотности). В соответствии c рекомендациями, разработанными в рамках программы NCEP (National Cholesterol Education Program), коррекцию гиперхолестеринемии следует начинать немедленно [261].

У больных, бросивших курить после ИМ, уже в течение 3 лет риск повторного несмертельного ИМ может снизиться до такого же уровня, как у никогда не куривших больных [262]. Анализ обобщенных результатов нескольких клинических испытаний [263] показал, что программы по отказу от курения характеризуются минимальными затратами на 1 год сохраненной жизни. Определение АД и содержания сахара в крови входят в стандартное обследование больных с подозрением на ИМ при их поступлении в стационар и могут способствовать выявлению сопутствующей артериальной гипертонии и сахарного диабета. На прогноз при ИМ могут влиять и другие потенциальные маркеры риска, в частности, уровень некоторых факторов свертывания [264, 265]. Однако эффективных терапевтических методов коррекции этих факторов пока не предложено, поэтому специальные лабораторные тесты для выявления наследственных нарушений свертывания следует использовать только в научных исследованиях и необычных клинических ситуациях (например, при обследовании очень молодых больных с ИМ, у которых не удается выявить ни одного из известных факторов риска).

Гормональный статус может иметь большое значение, особенно при ИМ у женщин, поскольку этот фактор риска может поддаваться коррекции. Анализ обобщенных результатов 32 эпидемиологических исследований [266] показал, что проведение заместительной эстрогенотерапии в постменопаузе снижало риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 30—40%. При этом защитное действие заместительной гормональной терапии было более выраженным у женщин, уже имеющих сердечно-со судистые заболевания [267]. Однако эти эпидемиологические доказательства базируются в основном на данных нерандомизированных исследований, их еще следует подтвердить в ходе рандомизированных клинических испытаний. Поэтому современные рекомендации предлагают врачу оценивать возможные благоприятные и неблагоприятные эффекты заместительной гормональной терапии и обязательно обсуждать их с пациентками [266]. Подобная тактика представляется особенно оправданной в отношении женщин, уже перенесших ИМ.

На отдаленный прогноз могут в значительной степени влиять также эмоциональное состояние больного и деятельность системы социальной поддержки [268—270]. Отсутствие социальной поддержки оказалось статистически значимым независимым фактором риска смерти; оценка производилась после внесения поправок на клинические факторы риска, анатомические особенности коронарных артерий и функцию левого желудочка [270]. Психологические вмешательства, которые уменьшают влияние стресса, связанного с ИМ, также могут снижать общую частоту развития последующих осложнений [271, 272]. В ходе проводимых в настоящее время рандомизированных клинических испытаний (включая одно с использованием ингибиторов обратного захвата серотонина) изучается, может ли фармакологическое воздействие на стресс и депрессию после ИМ также снижать этот риск. Пока же больных с депрессией или социально изолированных больных следует относить к группе высокого риска и решать вопрос о необходимых вмешательствах.

Комплексные программы кардиологической реабилитации (8—12-недельные программы обучения после выписки из стационара) включают в себя аэробные физические упражнения и коррекцию факторов риска. При анализе обобщенных результатов многих исследований [273] было показано, что лечебная физкультура, назначаемая после ИМ, снижает смертность на 20—25%. Кроме того, программы кардиологической реабилитации позволяют значительно улучшить качество жизни больных, не требуя таких значительных экономических затрат, как другие виды медицинской помощи [274, 275]. Решить вопрос о возможности включения больного в программу кардиологической реабилитации можно во время оценки риска ишемии перед выпиской.

Наконец, важным способом улучшения отдаленного прогноза после ИМ следует считать прием таких лекарственных препаратов, которые достоверно повышают выживаемость. К ним относятся аспирин [276, 277], b-блокаторы [278, 279] и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (у больных с дисфункцией левого желудочка) [185—188]. Естественно было бы предположить, что почти все больные должны получать эти препараты в отсутствие противопоказаний, однако недавние популяционные исследования выявили иную картину. Так, E.F. Ellerbeek et al. [280] проанализировали данные системы государственного медицинского страхования Medicare и показали, что из 16 124 больных, которым следовало назначать такое лечение, только 83% получали аспирин, и только 45% — b-блокаторы.

7. Заключение

Оценку степени риска после инфаркта миокарда традиционно проводили лишь с точки зрения возможных вмешательств, к которым прибегали в основном при появлении определенных признаков или симптомов. Однако за последнее время было проведено большое число исследований, послуживших эмпирическим обоснованием для новой, всеобъемлющей тактики — ранней и непрерывной оценки степени риска. Это позволяет как врачу, так и больному использовать преимущества целенаправленных, научно обоснованных методов лечения, снижения риска и увеличения выживаемости, основанных не только на клинических проявлениях, но и на известных или доступных выявлению факторах риска.

Оценку степени риска следует начинать уже при первом обследовании больного. Во многих случаях клинические признаки высокого риска (рецидивы ишемии миокарда, застойная сердечная недостаточность, злокачественные желудочковые аритмии и другие осложнения ИМ) появляются на более позднем этапе стационарного лечения. Таким больным можно рекомендовать более интенсивное лечение, включая катетеризацию сердца (если им показана реваскуляризация миокарда). При неосложненном ИМ, по данным рандомизированных исследований, катетеризация не более эффективна, чем консервативная терапия. Однако у этих больных степень риска зависит от функции левого желудочка. При фракции выброса ниже 40% риск смерти повышен, часто поражены сразу несколько коронарных артерий; прогноз у этих больных может улучшить катетериза ция сердца (если им показана реваскуляризация миокарда). При почти нормальной функции левого желудочка риск смерти очень низок, таким больным показана ранняя выписка из стационара; для дальнейшей оценки степени риска им следует перед выпиской проводить нагрузочные пробы. Наконец, оценивать степень риска, выявлять корригируемые факторы риска ИБС, а при наличии показаний проводить мероприятия по вторичной профилактике следует и после выписки из стационара.

Международный журнал медицинской практики 1998, №5

20.11.2008 | Какие сахароснижающие препараты лучше?

19.11.2008 | Розувастатин при ХСН ничего не меняет.

18.11.2008 | Догоспитальный тромболизис снижает летальность

16.11.2008 | Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты при ХСН

14.11.2008 | Сон должен быть достаточным.

12.11.2008 | Наушники могут нарушать работу кардиостимуляторов

10.11.2008 | Новая система допуска врачей к оказанию медпомощи.