Специалистам

Инфаркт миокарда, ИБС, острый коронарный синдром

Тромболитическая терапия

Стабильная стенокардия

Атеросклероз

Артериальная гипертензия

Разное

Общие вопросы кардиологии

Сердечная недостаточность, кардиомиопатии

Аритмии

Кардиореанимация. Статьи и новости.

Веб семинар по мерцательной аритмии

Веб семинар по внезапной смерти

Кардиохирургия

Тромбовазим

Реклама на сайте

Веб семинар по инфаркту миокарда

Веб семинар по сердечной недостаточности

Посетителям

Ишемическая болезнь сердца

Сердечная недостаточность

Атеросклероз

Гипертоническая болезнь

Разное

Каталог

Атеросклероз: стратификация индивидуального риска, первичная и вторичная профилактика, выбор лечения. Системный обзор ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов). Часть 5

Препараты наиболее часто называемые FDA из-за сообщений о побочных эффектах (http://www.vh.org/adult/provider/pharmacyservices/PTNews/2002/01PTNews.html)

Для того чтобы попасть в этот список препарату нужно помимо большой частоты побочных эффектов иметь большую популярность (большое число назначений). Плохие препараты не могут назначать часто. Т.е. этот перечень отражает распространенность побочных эффектов среди популярных (широко назначаемых) препаратов. Тем не менее, при всех условностях, в этот список попали только два статина (аторва и церива), а второй широко применяемый статин (симва) в этот список не попал.

Рабдомиолиз. А был ли мальчик?

Таблица 37

Встречаемость рабдомиолиза среди статинов по данным 3-х аналитических обзоров

Примечания:

*Собственный расчет производился путем деления числа в предшествующем источнике на число выписанных рецептов по данным Staffa JA, Chang J, Green L. Cerivastatin and reports of fatal rhabdomyolysis. N Engl J Med 2002 Feb 14;346(7):539-40

**Публикация Omar MA, Wilson JP. FDA adverse event reports on statin-associated rhabdomyolysis, Ann Pharmacother 2002 Feb;36(2):288-95 может быть ангажированной Новартис Фарма (производитель флювастатина), т.к. в статье указан E-mail первого автора: mohamed.omar@pharma.novartis.com. Т.е. степень доверия публикации снижается.

# Возможны ошибки:

Могут учитываться несколько публикаций об одном и том же случае рабдомиолиза как разные случаи, т.е. случаев рабдомиолиза на самом деле может быть меньше, чем указано.

Могут не учитываться (не опубликованные и не заявленные) случаи рабдомиолиза, т.е. случаев рабдомиолиза на самом деле может быть больше.

Т.е важно кто и как считает. В приведенных данных 3-х статей, видно, что числа в них отличаются. Единственное, что прослеживается достоверно у всех, так это недостатки церивастатина по сравнению с другими статинами.

Одним из критериев повреждения мышц является повышение активности КФК.

Рис. 20. Повышение КФК в 10 раз выше нормы при приеме различных статинов в зависимости от степени снижения ими ЛПНП холестерина (http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/slides/3968S1_01_C-AstraZeneca-Safety.ppt).

А как выглядит проблема рабдомиолиза с позиций доказательной медицины?

Возьмем только рандомизированные контролируемые исследования (trial):

Таблица 38

Рабдомиолиз и миозиты в рандомизированных контролируемых исследованиях статинов
(Thompson P.D., Clarkson P., Karas R.H. Statin-associated myopathy. JAMA. 2003 Apr;289(13):1681-90)

Примечание: NR – не сообщалось.

* - в данную таблицу не включены небольшие (по числу б-х) исследования из таблицы в источнике, в которых о рабдомиолизе и миозитах не сообщалось (NR), поэтому общее число б-х в графе ВСЕГО больше суммы чисел столбика.

Чем больше больных в исследовании и чем больше продолжительность исследования, тем больше сообщений о рабдомиолизе и миозитах. Причем этот уровень примерно одинаков в группах статинов и контроля.

Из Physicians’ Desk Reference. 56^th ed. Montvale, NJ: Medical Economics; 2002 (цит. по Thompson P.D., Clarkson P., Karas R.H. Statin-associated myopathy. JAMA. 2003 Apr;289(13):1681-90):

Таблица 39

Мышечные судороги и миалгия в плацебоконтролируемых исследованиях

Анекдотично, не правда ли? Встречаемость миалгии примерно одинакова в группах статина и плацебо. По этим данным чаще миалгия была выявлена у флювастатина, реже у симвастатина. Где правда? Не высосана ли проблема рабдомиолиза из пальца? Интересно, как часто он встречается среди обычной популяции людей? Может в тех же числах? Или как часто это бывает среди лиц, пьющих грейпфрутовый сок?

На наш взгляд, для ответа на все вопросы вокруг рабдомиолиза и статинов, необходимы новые большие исследования, включая популяционные (по встречаемости рабдомиолиза среди разных слоев населения).

Взаимодействие лекарственных препаратов.

Вопрос взаимодействия препаратов для статинов возник из проблемы рабдомиолиза.

Взаимодействие лекарств – это традиционная (а не доказательная) попытка объяснить побочные эффекты. До сих пор не известно за счет чего точно продлевают жизнь статины (липидные или плейотропные эффекты?), ингибиторы АПФ, бета-блокаторы.

По рабдомиолизу пока нашли одно главное обвинение – взаимодействие лекарственных стредств через систему цитохромов. Но ведь это только косвенно. И если отталкиваться только от этого, то правастатин не должен был вызывать миопатий, т.к. не действует через систему цитохромов, но публикации о рабдомиолизе вызванном правастатином есть: 243 случая (JAMA. 2003 Apr;289(13):1681-90). В этой же публикации указываются 55 случаев рабдомиолиза при применении флювастатина, который действует через иную систему цитохромов, чем большинство применяемых статинов.

Кроме того, применение препаратов метаболизирующихся через одну систему цитохромов или применение препарата подавляющего необходимый для метаболизма цитохром влияет в основном на концентрацию и длительность выведения статина. Исследования применения статинов в высоких дозах на животных не показали рабдомиолиза (http://www.msd.ru/experts/index.html, http://www.lipitor.com/pi/default.asp), случаи передозировки статинов у людей также не были связаны с рабдомиолизом (см. передозировка). Дозы 30 и 100 г/м² у крыс и собак не вызывали значимых побочных эффектов, у мышей доза 9 г/м² вызывала увеличение летальности. Максимальная принятая доза симвастатина – 450 мг, так же не сопровождалась определенными признаками (см. передозировка – ниже).

Но и игнорировать то, что сейчас известно о взаимодействии статинов с другими препаратами нельзя. Факт взаимодействия нужно учитывать при подборе доз статинов в случае необходимости одновременного применения таких препаратов.

Виды взаимодействия:

1. Метаболизм через одну систему цитохрома P450. В таком случае есть угроза увеличения концентрации взаимодействующих препаратов (за счет конкуренции в метаболизме).

Таблица 40

Препараты, метаболизирующиеся через систему цитохромов (CYP) P 450 (http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf).

2. Одновременный прием препарата, который индуцирует или ингибирует необходимую для метаболизма статина систему микросомальных ферментов (цитохромов).

Таблица 41

Индукторы и ингибиторы микросомальных ферментов (цитохромов) (http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf, N Engl J Med 1999;341:498)

Из таблиц видно, что взаимодействие первого типа может пересекаться со вторым. Например, циклоспорин, метаболизируюясь через CYP 3A4, одновременно ингибирует его действие. Т.е. применение циклоспорина одновременно со статинами, метаболизирующимися через CYP 3A4 (аторва, лова, симва, церива), может увеличить концентрацию статинов двумя путями. Другой пример, омепразол – метаболизируется через цитохромы CYP 1A2 и 2С19, при этом является индуктором CYP 3A4. Т.е. омепразол может увеличить концентрацию розувастатина (через CYP 2C19) и снизить концентрацию статинов, метаболизирующихся через CYP 3A4 (аторва, лова, симва, церива).

Кроме перечисленных в таблицах, упоминаются (Circulation 1999; 99:168) как средства, метаболизирующиеся посредством или ингибирующие CYP 3А4:

алпрозалам, амлодипин, астемизол, ацетаминофен, дексаметазон, дигитоксин, дизопирамид, имипрамин, карбамазепин, клотримазол, миконазол, норфлоксацин, олеандомицин, омепразол, троглитазон, фелодипин, фибраты, цизаприд, этинилэстрадиол.

3. Субстраты гликопротеина Р (см. таблицу по фармакокинетике статинов) тоже могут участвовать во взаимодействии препаратов, но этот раздел изучен и освещен в медицинской литературе плохо.

Приведем графики влияния на концентрацию различных статинов гемфиброзила и циклоспорина (http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/slides/3968S1_01_C-AstraZeneca-Safety.ppt), как наиболее известных (статин + гемфиброзил) и важных (статин + циклоспорин) сочетания.

Увеличение концентрации статина в присутствии циклоспорина.

Рис. 21. Отношение (AUC ratio) концентрации статина, применяемого одновременно с циклоспорином, к концентрации статина в других исследованиях.

Т.е. самые безопасные статины при одновременном применении циклоспорина (например, после пересадки органов): симвастатин и флувастатин, самый потенциально опасный – ловастатин.

Увеличение концентрации статина в присутствии гемфиброзила.

Рис. 22. Отношение (AUC ratio) концентрации статина в группе сочетанного приема гемфиброзила к концентрации в группе статин+плацебо в рандомизированных исследованиях.

А вот комбинировать статины с фибратами, особенно гемфиброзилом, все-таки не стоит. Известны также случаи миопатии при изолированном применении фибратов (http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf). И если перевернуть все с головы на ноги (обратно), то во взаимодействии статинов с фибратами больше виноваты фибраты.

Таблица 42

Опубликованные (http://www.medscape.com/druginfo/) данные о взаимодействии статинов с другими препаратами

Тем не менее, существует список препаратов, применение которых вместе со статинами увеличивает риск миопатии. Туда вошли далеко не все препараты, метаболизирующиеся через систему цитохромов.

Таблица 43

Препараты, назначение которых увеличивает риск связанной с применением статинов миопатии
(Pasternak R.C., Smith S.C., Bairey-Merz C.N., Grundy S.M., Cleeman J.I., Lenfant C. ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins. J Am Coll Cardiol. 2002;40:567-72, http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf)

- амиодарон,

- антибиотики макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин),

- варфарин

- грейпфрутовый сок (более 250 мл в день)

- дериваты фиброевой кислоты: фибраты, особенно гемфиброзил,

- дигоксин

- ингибиторы протеаз вируса иммунодефицита человека (ампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир),

- кальциевые блокаторы (верапамил и дилтиазем),

- нефазодон,

- ниацин (никотиновая кислота в больших дозах),

- противогрибковые азолы (итраконазол, кетоконазол, флюконазол),

- силденафил (виагра),

- циклоспорин,

Передозировка статинов.

Определенные признаки отсутствуют. Иногда развиваются изменения биохимического анализа крови (повышение ферментов), которые являются полностью обратимыми. Однократное введение 450 мг симвастатина собакам вызвало обратимые рвоту и слизистый стул. Лечение передозировки – симптоматическое.

Противопоказания к назначению статинов:

1. Индивидуальная непереносимость / повышенная чувствительность к препарату.

2. Активное (острое или хроническое) заболевание печени.

3. Повышение активности трансаминаз в 3 раза.

4. Беременность.

5. Детородный возраст женщины без надежной контрацепции.

6. Лактация.

Экономическая эффективность статинов.

Статины – достаточно дорогие препараты, особенно если учитывать необходимость длительного их применения. Рынок статинов в США – рынок оригинальных препаратов, на территории США только у ловастатина истек срок защитного патента. В России, кроме ловастатина, разрешена продажа генериков симвастатина. Генерики делают статины более доступными широким слоям населения. Весь мир ратует за генерики. В США об этом не раз заявлял президент. В Германии врач или аптека могут быть финансово наказаны за отпуск оригинального (дорогого) препарата при наличии генерических.

Борьбу производителей оригинальных препаратов с производителями генериков можно, в известной мере, назвать войной фармацевтических компаний. Безусловно, что оригинальный препарат всегда будет дороже генерика, т.к. фирме, производящей оригинальный препарат, необходимо компенсировать деньги, затраченные на разработку препарата. Но для этого и существует патентная защита. Это очень похоже на технологии киноиндустрии: сначала фильм показывают только в кинотеатрах, а уже потом, если он понравился зрителю, его начинают продавать на кассетах и дисках, а еще позже показывают по телевидению.

На наш взгляд не имеет большого значения, что применяется: генерик или оригинальный препарат. Важно, чтобы технологии его производства соответствовали критериям GMP (Good Manufacturing Practice). В киноиндустрии: чтобы копия фильма была хорошей. Нарекания в этом отношении (по нашему скромному опыту и к глубокому сожалению) имеются только к отечественному производителю. В России (опять к глубокому сожалению) взятки заменяют все анализы и сертификаты. В результате таблетка может просто не содержать препарат. В киноиндустрии: наверное, только в России повсеместно продаются экранные копии с плохим переводом.

Шумиха же о подделках лекарств в российских средствах массовой информации, на наш взгляд – очередная ветряная мельница для храброго Бибигона.

Таблица 44

Экономическая эффективность генериков и оригинальных препаратов статинов

*Источник: Сводный прайс-лист: Лекарственные средства. // Фарминдекс: 2003, апрель, № 15. – 303 с.

**Указаны миллиграмм-эквивалентные дозы статинов в сутки (см. табл. 32, за исключением церивастатина).

Т.о. наиболее экономически эффективны генерики симвастатина и ловастатина. Из оригинальных препаратов наиболее экономически эффективны аторвастатин и симвастатин. Оригинальный симвастатин в 2,6 – 2,7 раза дороже генерических аналогов.

СТАТИНЫ в мире и в России:

Рис. 23. Частота применения статинов у больных ОИМ в различных странах (VALIANT: Nippon Rinsho. 2002 Oct;60(10):2034-8, Am Heart J 2003 May;145(5):754-7).

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – показание к назначению статинов с первого дня заболевания. На диаграмме видно, что даже в передовых странах статины назначают только в половине случаев, а не 100%. Но положение России (0,6%) в этом перечне просто впечатляет!

Темп назначения статинов в мире постоянно и быстро растет.

Рис. 23А. Темпы роста продаж (назначения) статинов.

Таблица 45

Самые продаваемые лекарства в мире и в России

Источники: http://open.imshealth.com/dept.asp?dept%5Fid=4
http://secure.imshealth.com/public/structure/dispcontent/1,2779,1343-1343-136463,00.html

http://www.rmbc.ru/index.php?div=70&entry=230

* - в российском списке мы указали только международные названия, чтобы избежать рекламы не заслуживающих этого препаратов (на наш взгляд, должно быть стыдно за присутствие в этом списке дротаверина, винпоцетина, пирацетама, метамизола и настойки боярышника).

А в Санкт-Петербурге лидерами продаж в 2002 году были настойка боярышника и виагра (http://pharmindex.ru/navigator/cmph136.html).

Сравнение статинов с позиций доказательной медицины.

Рис. 24. Действие статинов на звенья сердечно-сосудистого континуума: красным крестиком отмечены пути течение которых доказано могут прерывать (или замедлять) статины (собственный вариант).

С целью выявления наиболее изученного статина на текущий момент времени и выявления статина с наиболее доказанной прогностической эффективностью (в исследованиях по твердым конечным точкам: общая и сердечно-сосудистая смертность, инсульт, инфаркт миокарда) нами проведен мета-анализ исследований статинов.

Для мета-анализа нами осуществлен поиск в двух электронных базах данных: PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) и MedLine (http://www.medscape.com/). Для поиска использовались ключевые слова: “trial” в комбинации с международным (генерическим) названием каждого статина (отдельно) из 8 исследуемых и “meta-analysis” в той же комбинации. Поиск осуществлялся среди всей доступной литературы этих баз данных с 1960 по июнь 2003 года. Все выявленные нами исследования приведены в таблице 46.

Перейти к части 6

Каталог

Реклама на сайте

Последние новости