По существующим данным, в развитых странах около 20% больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) погибают до оказания им медицинской помощи, а общая тридцатидневная летальность при этом заболевании составляет около 30%.
Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно разделить на 4 этапа:
1) Распознавание симптоматики пациентом
2) Транспортировка
3) Поступление в стационар
4) Реперфузия
Целью любой современной программы организации помощи больным ОИМ является сокращение времени от начала ангинозного приступа до начала любой процедуры реперфузии миокарда (тромболитическая терапия, первичная чрескожная транслюминальная ангиопластика-ЧТКА).
Первичная оценка
Первичная оценка пациента с болью в груди при сборе анамнеза и параллельной регистрации ЭКГ в 12-ти отведениях должна быть выполнена по 4-м критериям:
1) определенный инфаркт миокарда
2) вероятный инфаркт миокарда
3) вероятно «не инфаркт миокарда»
4) Определенно «не инфаркт миокарда» Дифференциальный диагноз проводится с хорошо известными «масками» инфаркта: расслоение аорты, острый перикардит, спонтанный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии. Пациенты с элевацией сегмента ST (>1 mV) в смежных отведениях ЭКГ, являются кандидатами на применение немедленной реперфузионной терапии (тромболизис или первичная ЧТКА).
Эта тактика применима также к пациентам с симптомами инфаркта миокарда и блокадой левой ветви пучка Гиса.
При отсутствии подъема сегмента ST реперфузионная терапия противопоказана.
Рекомендации по первичному лечению при подозрении на инфаркт миокарда
1) Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступления
2) Оксигенация через носовой катетер, обеспечение венозного доступа, мониторинг ЭКГ
3) Нитроглицерин под язык (сист. АД >90 мм рт.ст., ЧСС >50 но <100 уд\мин)
4) Обезболивание (морфин)
5) Аспирин (160-325 мг per os)
6) Определение электролитов, ферментов
7) Тромболизис или ЧТКА при элевации сегмента ST >lmV (время от момента поступления до начала тромболизиса < 30 мин., до ЧТКА < 60 мин)
Тромболитическая терапия
По сравнению с консервативной терапией, тромболизис снижает 35-дневную летальность на 21%. Эффективность метода прямо зависит от времени его применения: тромболизис в первый час после появления симптомов позволяет спасти 35 жизней на 1000 пациентов, и 16 жизней на 1000 пациентов при применении его в сроки от 7 до 12 часов.
Градация пациентов по показаниям к применению тромболитической терапии при ОИМ
Класс I
• Элевация сегмента ST >1 mV в двух или более отведениях, время от появления симптомом < 12 часов, возраст <75 лет
• Блокада ветви пучка Гиса и данные анамнеза, позволяющие предположить наличие инфаркт миокарда
Класс IIа
• Подъем сегмента ST, возраст > 75 лет
Класс IIб
• Подъем сегмента ST, время от появления симптомов >12 <24 ,часов
• Систолическое АД >180 мм рт.ст., и\или диастолическое АД > 110мм рт.ст. Класс III
• Исключительно депрессия сегмента ST
• Элевация сегмента ST, время от появления симптомов >24 часов, отсутствие болевого синдрома.
Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии при ОИМ
• Активное внутреннее кровотечение
• Подозрение на расслоение аорты
• Опухоль головного мозга
• Геморрагический инсульт любой давности; ишемические инфаркты мозга или транзиторные ишемические атаки в течение последнего года
Относительные противопоказания к тромболитической терапии при ОИМ
• Тяжелая неконтролируемая гипертензия при осмотре (АД > 180U10)
• Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе
• Черепномозговая травма или другие внутримозговые заболевания
• Недавняя травма (2-4 нед.) или хирургическая операция (<3 нед.)
• Пункция неприжимаемых сосудов
• Недавнее (2-4 нед.) внутреннее кровотечение
• Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции (использовать ТПА)
• Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO >2-3)
• Беременность
• Пептическая язва
ISIS-2 (International Study of Infarct Survival): ежедневный прием аспирина в дозе от 160 до 325 мг приводит к такому же снижению 35-дневной летальности, как использование стрептокиназы.
Альтернатива тромболизису: первичная ангиопластика
Первичную ЧТКА следует рассматривать как альтернативу тромболитической терапии только при наличии в лечебном учреждении достаточно квалифицированного персонала и соответствующего оборудования.
Госпитальная терапия и диагностика в первые 24 часа
1. Непрерывный ЭКГ-мониторинг с момента поступления больного в стационар.
2. Подтверждение диагноза ОИМ на основе на серийных ЭКГ и серийного определения сывороточных маркеров некроза кардиомиоцитов (изоферменты КФК, Тропонин Т или I, миоглобин).
3. Адекватное обезболивание
4. Постельный режим - первые 12 часов после поступления.
Профилактическое назначение антиаритмической терапии и гепарина не дали достоверного улучшения клинических результатов.
Ингибиторы АПФ назначаются преимущественно пациентам с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью, ФВ < 40% или передним инфарктом.
Осложнения ОИМ
-Повторные болевые приступы:
1) Асептический перикардит: аспирин в больших дозах (650 мг каждые 4-6 часов).
2) Ишемия миокарда: в\в инфузия нитроглицерина, обезболивание и терапия антикоагулянтами (аспирин, гепарин) с последующим выполнением КАГ и реваскуляризации.
-Застойная сердечная недостаточность: диуре-тики и препараты, снижающие постнагрузку. При кардиогенном шоке необходимо вспомогательное кровообращение с последующей ЧТКА или АКШ.
-Мерцательная аритмия: при возникновении гемодинамических нарушений и\или усугублении ишемии, требуется электрическая кардиоверсия. При отсутствии этих нарушений для уменьшения частоты желудочкового ответа назначают бета-адреноблокаторы или сердечные гликозиды.
-Фатальные нарушения ритма: фибрилляция желудочков или желудочковые тахикардии, сопровождающиеся болями, застоем в легких или гипотонией требуют немедленной электрической кардиоверсии.
- Симптомогенная синусовая брадикардия или а\в блокада требуют применения атропина или временной ЭКС
Показания к временной ЭКС:
• Синусовая брадикардия, рефрактерная к медикаментозной терапии
• A\V блокада П степени типа Mobitz II
• AYV блокада III степени
• Впервые возникшая полная блокада ветви пучка Гиса
• Блокада правой или левой ветвей пучка
Гиса в сочетании с а\в блокадой I степени.
Экстренное хирургическое вмешательство требуется в случае безуспешной попытки ЧТКА при сохраняющемся болевом синдроме или нестабильной гемодинамике. Кандидатами на экстренное хирургическое вмешательство также являются пациенты с механическими нарушениями, приводящими к тяжелому застою в легких или гипотонии: разрыв папиллярной мышцы с развитием митральной недостаточности или разрыв межжелудочковой перегородки.
Заключение
Доя достоверного снижения существующей 30% летальности от инфаркта миокарда необходимо:
1) снизить на 50% время от возникновения симптомов до поступления больного в стационар.
2) Более широкое использование тромболитиков.
3) Ежедневное использование аспирина в дозе 160-325 мг в течение неопределенного периода, возможно является единственным наиболее важным и универсальным методом лечения больных ОИМ. (Для пациентов, не переносящих или устойчивых к аспирину альтернативой, является тиклопидин).

Оригианальня статья по ссылке