Translated, with permission of the American College of Physicians, from «Primary angioplasty was marginally better than t-PA after MI». ACP J Club 1998;128:6. Abstract of: The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Syndromes (GUSTO IIb). Angioplasty Substudy Investigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997;336:1621—8, and from the accompanying Commentary by B.P. Schmitt.

Цель

Сравнить эффективность первичной коронарной ангиопластики (КАП) и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (t-PA) при остром инфаркте миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST.

Cтруктура исследования

Рандомизированное контролируемое испытание по факторному протоколу 2 х 2; продолжительность наблюдения — 6 мес.

Клиническая база

57 больниц в 9 странах.

Больные

1138 больных (77% мужчин), госпитализированных в течение 12 ч после появления симптомов острого ИМ. Критерии исключения: лечение варфарином, кровотечение, наличие в анамнезе инсульта, противопоказания к применению гепарина, почечная недостаточность, систолическое артериальное давление >200 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление >100 мм рт. ст, вероятная беременность.

Лечение

565 больным проводили КАП, а 573 больным в/в вводили t-PA (максимальная общая доза 100 мг). Кроме того, первым 1012 больным в течение 3—5 дней назначали также гепарин или гирудин.

Критерии оценки (клинические исходы)

Основной — комбинированный показатель частоты смертельных исходов, несмертельного повторного ИМ и несмертельного инсульта, приведшего к инвалидности, в течение 30 дней после ИМ. Дополнительные — только смертность; комбинированный показатель смертности, частоты развития повторного инфаркта, инсульта и застойной сердечной недостаточности (ЗСН); повторная ишемия миокарда; выраженное кровотечение.

Основные результаты

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получали предписанное лечение. Основной комбинированный показатель в группе КАП был ниже, чем в группе t-PA (р=0,033; см. таблицу). Преимущества КАП были наиболее выражены с 5 по 10 день после ИМ. Через 6 мес основной комбинированный показатель в обеих группах не отличался. В группе КАП частота дополнительных клинических исходов была ниже, чем в группе t-PA, хотя статистически значимым было только различие в частоте внутричерепных кровоизлияний (0 и 1,4% соотв.; р<0,005). Различий между группами, где КАП проводили в сочетании с введением гепарина или гирудина, не отмечено.

Выводы

При остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST выявлено некоторое преимущество коронарной ангиопластики по сравнению с тромболитической терапией тканевым активатором плазминогена.

Сравнение эффективности коронарной ангиопластики и тромболитической терапии тканевым активатором плазминогена (t-PA)

3-1.gif (3496 bytes)

Примечание. Список сокращений см. с. 6.

Источники финансирования: Guidant Corporation and Ciba-Geigy.

Адрес для корреспонденции: Dr. S.G. Ellis, Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Avenue, F-25, Cleveland, OH 44195, USA. FAX 216-445-6714.

Комментарий

Тромботическая окклюзия коронарной артерии — основная причина острого ИМ. Немедленное восстановление кровотока в пораженной артерии повышает выживаемость, ограничивает зону инфаркта и улучшает функцию левого желудочка. Восстановить кровоток можно с помощью КАП, тромболизиса или аортокоронарного шунтирования. Однако лишь в немногих клинических центрах реально экстренное проведение процедуры шунтирования. Поэтому в настоящее время обсуждается эффективность использования КАП и тромболизиса в качестве методов неотложной терапии при остром ИМ.

Показано, что проведение всем больным экстренной КАП или отсроченной КАП (после тромболизиса) не повышает выживаемость [1]. Экстренная КАП обладает некоторыми преимуществами по сравнению с тромболитической терапией, но ее проведение возможно лишь примерно в 15% больниц США. В своей предыдущей статье [2] участники исследовательской группы GUSTO сравнивали результаты лечения американских и канадских больных с ИМ; тогда было показано, что в США вероятность проведения КАП выше, и функциональные показатели клинических исходов лучше. В данной публикации группы GUSTO преимущества КАП проявились лишь крайне небольшим кратковременным улучшением комбинированного показателя клинических исходов, а увеличения выживаемости как таковой не было. При более длительном наблюдении существенных различий между группами не выявлено. В настоящее время КАП (если есть возможность ее экстренного проведения) представляется очевидной альтернативой для больных с противопоказаниями к использованию тромболитических препаратов, с обширными инфарктами и нестабильной гемодинамикой. Однако тромболизис остается более доступным методом лечения.

Brian P. Schmitt, Nortwestern University Medical School, Chicago, Illinois, USA

Литература

1. Bates D.W., Miller E., Bernstein S.J., Hauptman P.I., Leape L.L. Coronary angiography and angioplasty after acute myocardial infarction. Ann Intern Med 1997;126:539—50.
2. Mark D.B., Naylor C.D., Hlatky M.A. et al. Use of medical resources and quality of life after acute myocardial infarction in Canada and the Unated States. N Engl J Med 1994;331:1130—5.

Ссылка на оригинальную статью

04.09.2008 | Клиническое значение центрального венозного давления

02.09.2008 | Высокое потребление омега-3 жирных кислот защищает от атеросклероза.

31.08.2008 | Остается ли ниша для тромболитической терапии?

29.08.2008 | При ИБС индуцируемая ишемия миокарда является неблагоприятным прогностическим фактором.

27.08.2008 | Провоцируемый коронароспазм – предиктор неблагоприятных событий у больных острым инфарктом миокарда

25.08.2008 | Тромбоксан А2 как предиктор отсутствия восстановления кровотока

20.08.2008 | Циклоспорин ассоциирован с уменьшением объема инфаркта.