Translated, with permission of the American College of Physicians, from «Invasive treatment reduced reinfarction and admissions for unstable angina in patients with ischemia after MI». ACP J Club 1998;128:4. Abstract of: Madsen J.K., Grande P., Saunamдki K., et al. Danish Multicenter randomized study of invasive versus conservative treatment in patients with inducible ischemia after thrombolysis in acute myocardial infarction (DANAMI). Circulation 1997;96:748—55, and from the accompanying Commentary by P.R. Eissenberg.

Цель

Сравнить эффективность отсроченного хирургического лечения — коронарной ангиопластики (КАП) или аортокоронарного шунтирования (АКШ) — и консервативной терапии при ишемии миокарда после острого инфаркта миокарда (ИМ) и тромболизиса.

Cтруктура исследования

Рандомизированное контролируемое испытание; медиана продолжительности наблюдения — 2,4 года.

Клиническая база

43 больницы, Дания.

Больные

1008 больных Ј69 лет (82% мужчины), госпитализированные с установленным диагнозом ИМ, у которых на протяжении более чем 36 ч после ИМ наблюдались симптомы стенокардии или при проведении перед выпиской пробы с физической нагрузкой выявлялась ишемия, и которым в течение 12 ч после появления симптомов ИМ начали проводить тромболизис. Критерии исключения: ИМ, КАП или АКШ в анамнезе; использование тромболитического препарата в дозе <50% от необходимой; потребность в экстренном инвазивном вмешательстве; снижение систолического артериального давления во время нагрузочной пробы; тяжелое заболевание, не связанное с поражением коронарных артерий; неспособность больного выполнить пробу на велоэргометре; отклонения на электрокардиограмме, препятствующие выявлению подъема сегмента ST во время выполнения нагрузочной пробы.

Лечение

503 больным назначали хирургическое лечение (KАП без имплантации стента в течение 2 нед после рандомизации или АKШ в течение 5 нед после рандомизации), 505 больным — консервативную терапию (включавшую противоишемические препараты). В обеих группах больные получали аспирин (по 150 мг/сут).

Критерии оценки

Смерть, повторный инфаркт, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии.

Основные результаты

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение. За время наблюдения в группе хирургического лечения по сравнению с группой консервативной терапии реже развивался повторный инфаркт (28 и 53 соотв.; р=0,004), отмечено меньше случаев госпитализации по поводу нестабильной стенокардии (90 и 149 соотв.; р<0,001). Однако смертность в этих группах была практически одинаковой (18 и 22 смертельных исходов соотв.; p=0,45; см. таблицу).

Выводы

Хирургическое лечение ишемии миокарда после острого инфаркта миокарда и тромболизиса (коронарная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование) снижает частоту повторных инфарктов и случаев госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, но на смертность не влияет.

Сравнение эффективности хирургического и консервативного лечения ишемии после острого инфаркта миокарда

8-1.gif (4636 bytes)

Источник финансирования: The Danish Heart Foundation.

Адрес для корреспонденции: Dr. J.K. Madsen, The DANAMI Study, Department of Medicine B 2141, The Heart Centre, Rigshospitalet, National University Hospital, DK-2100, Copenhagen, Denmark. FAX 45-3545-1949.

Комментарий

В отличие от предыдущих исследований, посвященных лечению больных после ИМ и тромболизиса, J.K. Madsen et al. включали в свое исследование только больных с точно подтвержденной постинфарктной ишемией, которым рандомизированно назначали раннюю реваскуляризацию или медикаментозную терапию. Критерии постинфарктной ишемии были общепринятыми — либо спонтанно возникшая стенокардия, либо индуцированные симптомы ишемии или повышение сегмента ST в пробе с физической нагрузкой, проводимой до появления симптомов. Выявляемая таким образом постинфарктная ишемия считается фактором риска рецидивирующей ишемии и показанием для проведения ранней катетеризации сердца и, возможно, реваскуляризации миокарда [1, 2]. В данном исследовании рецидивы постинфарктной ишемии после медикаментозной терапии наблюдались чаще, чем после реваскуляризации. Уровень смертности на фоне медикаментозной терапии составил только 4,4%; таким образом, число включенных в исследование больных было недостаточным для определения влияния реваскуляризации на смертность. Важен вопрос об эффективности затрат при активном выявлении и лечении постинфарктной ишемии с помощью коронарной реваскуляризации. Хотя в данном сообщении эта тема специально не рассматривалась, есть основания полагать, что эти меры экономически целесообразны при высоком риске рецидивов ишемии, требующих реваскуляризации в течение первых 6 мес после ИМ. Правда, существует опасность переоценки этого риска и применения интенсивных методов диагностики и лечения при низкой вероятности рецидивов ишемии. Ранее уже было установлено, что у таких больных реваскуляризация миокарда со стандартным использованием коронарной ангиографии и ангиопластики не улучшает клинические исходы. Однако, как показали авторы данного испытания, в случаях точно подтвержденной постинфарктной ишемии ранняя реваскуляризация может оказаться эффективней, чем медикаментозная терапия.

Paul R. Eisenberg, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri, USA

Литература

1. Ryan T.J., Anderson J.L., Antman E.M., et al. Circulation 1996;94:2341—50.
2. Gibbons R.J., Balady G.J., Beasley J.W., et al. Circulation 1997;96:345—54.

Ссылка на оригинальную статью

25.07.2008 | Какая диета лучше?

22.07.2008 | Варфарину придется потесниться.

20.07.2008 | Применение дронедарона у больных систолической сердечной недостаточностью

17.07.2008 | ХСН и ФП: контроль синусового ритма или ЧСС?

14.07.2008 | Медведев обещает резко увеличить расходы на медицину

11.07.2008 | Уровни ЛПВП и апо В на фоне лечения являются более точными предикторами

09.07.2008 | Индекс кальцификации коронарных артерий является более точным предиктором